內(nèi)科胸腔鏡檢查在不明原因胸腔姚小鵬積液診斷中的價(jià)值

1、內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的價(jià)值—附296例分析長(zhǎng)海醫(yī)院呼吸內(nèi)科 姚小鵬,前言,有20%~30%的胸腔積液患者經(jīng)胸液的實(shí)驗(yàn)室、細(xì)胞學(xué)及胸膜活組織檢查后仍然無(wú)法確診長(zhǎng)海醫(yī)院呼吸內(nèi)科自1997年7月至2005年7月，對(duì)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室和細(xì)胞學(xué)檢查未能確診的296例滲出性胸腔積液患者進(jìn)行了內(nèi)科胸腔鏡檢查,資料和方法,一、臨床資料296例患者，男性195例，女性101例，年齡18~83（53.5±20.2）歲，病程1~24

2、（2.8±1.9）月。均為經(jīng)至少2次胸腔穿刺胸液實(shí)驗(yàn)室及細(xì)胞學(xué)檢查未能明確診斷滲出性胸腔積液患者。296例患者中接受硬質(zhì)胸腔鏡檢查者240例，半可曲電子胸腔鏡檢查56例。,資料和方法,二、器械硬質(zhì)冷光源胸腔鏡（主鏡外徑7mm，德國(guó)Richard Wolf）半可曲電子胸腔鏡（LTFYUPE240，主鏡外徑7mm，日本OLIMPUS公司),資料和方法,三、操作方法術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品0.5mg，安定10mg及度冷丁50m

3、g；患者健側(cè)臥位，選擇腋前線~腋后線第4~6肋間為進(jìn)鏡部位；常規(guī)消毒，鋪巾，2%利多卡因10ml逐層浸潤(rùn)麻醉達(dá)胸膜；切開(kāi)皮膚1.5cm，將穿刺殼沿肋骨上緣垂直旋轉(zhuǎn)刺入，有突破感后拔出殼芯，胸液量多時(shí)放出部分胸液；沿穿刺殼插入胸腔鏡，從上至下，由近而遠(yuǎn)地對(duì)壁層和臟層胸膜進(jìn)行全面檢查，選則可疑部位直視下多部位活檢3~5塊組織；操作完畢后胸腔置硅膠管，接水封瓶引流胸液和氣體；術(shù)中密切觀察神志并監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度。,資料和方法

4、,四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理硬質(zhì)胸腔鏡和半可曲電子胸腔鏡兩組間病理學(xué)確診率的顯著性檢驗(yàn)采用X2檢驗(yàn)。,一、胸腔鏡下表現(xiàn)及其與病理學(xué)診斷的關(guān)系鏡下表現(xiàn)大致可以分為5種：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、灰白色彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)、胸膜充血、水腫、胸膜增厚及纖維分隔或粘連帶形成、未見(jiàn)明顯異常,結(jié)果,296例胸腔積液患者胸腔鏡下表現(xiàn)及其與病理學(xué)診斷的關(guān)系,二、胸膜活檢的病理學(xué)結(jié)果 確診率87.2%（258/296），其中硬質(zhì)和半可曲電子胸腔鏡檢查的確診率分別為87.5%

5、（210/240）和85.7%（48/56），兩組差異無(wú)顯著性（P＞0.05） 明確診斷病例中惡性腫瘤占172例(58.1%)，良性疾病占86例(29.1%),結(jié)果,296例胸腔積液患者病理學(xué)診斷結(jié)果,三、并發(fā)癥情況多數(shù)患者活檢部位有少量出血，無(wú)須處理術(shù)后48h內(nèi)有94.6%（280/296）的患者訴不同程度的胸痛，其中約60%的患者需要使用鎮(zhèn)痛藥術(shù)后72h內(nèi)有1.7%（5/296）的患者出現(xiàn)38℃左右的發(fā)熱，對(duì)癥處理后消失有

6、1.4%（4/296，均為結(jié)核性胸膜炎患者，占結(jié)核性胸膜炎的5.4%）的患者出現(xiàn)胸膜腔氣體殘留,結(jié)果,討論,在常規(guī)檢查無(wú)法確診的病例中，惡性腫瘤和結(jié)核性胸膜炎占了絕大多數(shù)，我們的病例中兩者分別為58.1%和25.0%內(nèi)科胸腔鏡可以在局麻下進(jìn)行能夠到達(dá)針刺活檢的盲區(qū)可以在直視下對(duì)多個(gè)病變部位準(zhǔn)確地行大組織塊活檢對(duì)經(jīng)其他檢查未能明確的胸腔積液的診斷率達(dá)71%~97%(89.8%)。我們的確診率為87.2%,文獻(xiàn)報(bào)道半可曲電子胸腔鏡對(duì)

7、不明原因胸腔積液的確診率與硬質(zhì)鏡相仿，我們的數(shù)據(jù)也顯示兩種胸腔鏡的診斷率無(wú)顯著差異半可曲胸腔鏡視野更大、更清晰；操作部分與電子支氣管鏡相同，易于掌握；可與電子支氣管鏡共用光源及顯示系統(tǒng)，有利于降低成本電子胸腔鏡操作孔道小于硬質(zhì)鏡，活檢鉗為軟質(zhì)，活檢力度及取材大小不及硬質(zhì)鏡；穿刺殼為一次性塑料質(zhì)地，容易變形且費(fèi)用較高,討論,不同病因胸腔積液患者胸腔鏡下表現(xiàn)具有一定的特征性惡性病變多表現(xiàn)為孤立或多發(fā)結(jié)節(jié)狀病變，我們的病例中結(jié)節(jié)病灶者9

8、6.8%為惡性腫瘤，粟粒病灶者18.3%為惡性腫瘤我們的結(jié)果顯示，胸膜充血、水腫等急性炎癥表現(xiàn)者中有21.1%的患者病理結(jié)果為惡性腫瘤惡性胸腔積液最常見(jiàn)的原因是肺癌轉(zhuǎn)移,討論,在結(jié)核高發(fā)地區(qū)，胸液細(xì)胞分類(lèi)、ADA以及針刺胸膜活檢3種方法結(jié)合起來(lái)有較高的確診率內(nèi)科胸腔鏡檢查是診斷結(jié)核性胸膜炎最準(zhǔn)確的方法早期結(jié)核性胸膜炎鏡下表現(xiàn)為胸膜充血等急性炎癥改變，本組資料中胸膜充血者中有47.4%（18/38）為結(jié)核性胸膜炎其后表現(xiàn)為密集的

9、粟粒樣結(jié)節(jié)，本組資料中粟粒樣結(jié)節(jié)者76.1%為結(jié)核性胸膜炎發(fā)病1個(gè)月后表現(xiàn)為纖維素滲出等一般炎癥改變，胸膜腔內(nèi)廣泛的粘連使觀察范圍受到限制，導(dǎo)致診斷率明顯降低,討論,對(duì)不明原因的胸腔積液患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查不僅可以提高確診率，還可以提高對(duì)少見(jiàn)疾病的認(rèn)識(shí)本組資料中1例白血病患者以胸腔積液和胸膜結(jié)節(jié)為首發(fā)表現(xiàn)，骨髓和外周血像均正常；2例患者發(fā)現(xiàn)縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，兩肺彌漫性病變，雙側(cè)胸腔積液，胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)，病理學(xué)診斷為結(jié)

10、節(jié)病,討論,內(nèi)科胸腔鏡檢查并發(fā)癥少，創(chuàng)傷有限，操作簡(jiǎn)便本組資料中最常見(jiàn)的并發(fā)癥是術(shù)后疼痛，是由于切口或引流管刺激引起文獻(xiàn)報(bào)道少數(shù)患者發(fā)生大出血，但在操作過(guò)程中避免用力撕扯粘連帶、活檢時(shí)避開(kāi)血管豐富的區(qū)域，是可以避免的本組資料中有5.4%的結(jié)核性胸膜炎患者出現(xiàn)胸膜腔內(nèi)氣體殘留，加強(qiáng)引流可以避免,討論,結(jié)論,內(nèi)科胸腔鏡對(duì)不明原因胸腔積液是一種安全、簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、準(zhǔn)確率高的診斷方法對(duì)于胸腔積液患者首先穿刺抽液行實(shí)驗(yàn)室及細(xì)胞學(xué)檢查，在