神外icu實(shí)習(xí)帶教

1、實(shí)習(xí)帶教,常德市第一人民醫(yī)院 神外ICU:陳本年,病情觀察常見(jiàn)疾病實(shí)習(xí)帶教職業(yè)防護(hù),1,2,3,4,,一、意識(shí)狀態(tài)的觀察,Glasgow評(píng)分 意識(shí)狀態(tài)分級(jí),（一）格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）,GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評(píng)分為3-6分說(shuō)明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好,（二）意識(shí)狀態(tài)分級(jí),二、瞳孔的觀察,瞳孔變化是許多顱內(nèi)

2、疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱(chēng)性。,（一）正常瞳孔,正常情況下：瞳孔呈圓形位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大等圓。對(duì)光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為 2mm～4mm。,瞳孔縮小：指的是直徑＜2mm，若直徑＜1mm稱(chēng)針尖樣瞳孔。單側(cè)瞳孔縮?。撼Ｌ崾拘∧X幕裂孔疝早期；雙側(cè)瞳孔縮?。阂?jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒。,（二）異常瞳孔,瞳孔散大：指的是直徑＞5mm。一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定：

3、常提示小腦幕裂孔疝的發(fā)生；雙側(cè)瞳孔散大：常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類(lèi)藥物中毒及瀕死狀態(tài)。特殊：外傷后散瞳、動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)損傷。,,（二）顱底骨折觀察,防感染觀察腦脊液量、顏色、形狀體位,顱底骨折的護(hù)理,一抗：使用TAT和抗生素，預(yù)防感染二要：要取頭高位，坐位、床頭抬高15-30° 要保持外耳道、鼻腔、口腔清潔 三避免：避免大聲咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕

4、 避免從鼻腔插管 避免用摒氣排便 四禁：禁嚴(yán)堵深塞 禁沖洗 禁滴藥 禁腰椎穿刺,一 腦出血 概念,腦出血（CH）是一種原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱(chēng)自發(fā)性腦出血。占急性腦血管病的20~30%，急性期病死率約為30%~40%，是急性腦血管病中最高的。在腦出血中大腦半球出血約占80%，腦干和小

5、腦出血約占20%。,腦出血的原因,高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化腦動(dòng)靜脈畸形動(dòng)脈瘤血液病梗死后出血腦淀粉樣血管病煙霧病腦動(dòng)脈炎抗凝或溶栓治療原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤破壞血管等,圖1：一位48歲女性患者，腦出血早期。血腫擴(kuò)大：基線CT掃描（左）提示為一個(gè)中等量的右側(cè)殼核出血。此時(shí)患者表現(xiàn)為昏迷和左側(cè)偏癱，當(dāng)其病情惡化為昏迷伴雙側(cè)去大腦體位后復(fù)查頭CT（右）顯示血腫擴(kuò)大并破入腦室、梗阻性腦積水，24小時(shí)內(nèi)死亡。,圖2繼發(fā)性腦出血常見(jiàn)原

6、因的CT線索（左）右側(cè)額部靠近顱骨的硬膜下血腫且血凝塊中部與腦溝相連，提示出血破入蛛網(wǎng)膜下腔，此為大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)。（中）血腫內(nèi)有液平提示存在未凝固血，高度提示凝血功能障礙性出血。此患者是在進(jìn)行心臟外科手術(shù)（為心肺分流手術(shù)接受抗凝治療）時(shí)出血的，（右）左額葉外傷性挫傷，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)外傷出血，與右頂骨區(qū)顱外軟組織腫脹有關(guān)。右頂和雙側(cè)枕區(qū)腦溝內(nèi)課件少量的蛛網(wǎng)膜下腔出血。,腦出血的治療,一般治療脫水降顱壓控制高血壓亞低溫治療并發(fā)癥

7、的防治外科治療康復(fù)治療,一般治療,臥床休息2~4周，保持呼吸道通暢，營(yíng)養(yǎng)支持，發(fā)病2~3天后給與鼻飼適當(dāng)鎮(zhèn)靜保持大便通暢，預(yù)防泌尿系感染監(jiān)測(cè)生命體征預(yù)防壓瘡,降顱壓治療,昏睡或昏迷以及急性腦疝形成的患者適合急診降顱壓治療。降顱內(nèi)壓的目的是使ICP控制在200mmH2O以下，并使腦灌注壓不低于70mmH2O -頭部抬高30度； -快速滴入20%的甘露醇125~250ml； -并給予高通氣使二氧化碳分壓在28

8、- 32mmHg。這些措施能夠快速有效地降低顱內(nèi)壓，為神經(jīng)外科手術(shù)（開(kāi)顱術(shù)、腦室引流術(shù)或顱內(nèi)壓檢測(cè)器植入術(shù)）贏得時(shí)間。,血壓控制,研究顯示腦內(nèi)出血后血壓越高病情就越重，死亡率也高。盡快是平均動(dòng)脈壓降低能減少血腫的擴(kuò)散，但應(yīng)維持足夠的腦灌注壓。發(fā)病6小時(shí)內(nèi)通常會(huì)出現(xiàn)血壓明顯升高，應(yīng)當(dāng)緩慢謹(jǐn)慎降壓以避免腦灌注壓的過(guò)度降低從而產(chǎn)生血腫周?chē)鷧^(qū)域的缺血。,血壓控制,美國(guó)卒中協(xié)會(huì)出版的指南推薦： -既往有高血壓病史者平均動(dòng)脈

9、壓應(yīng)維持或低于130mmHg。 -已行開(kāi)顱手術(shù)患者平均動(dòng)脈壓應(yīng)維持或低于100mmHg。 -所有患者的收縮壓都應(yīng)高于90mmHg，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者腦灌注壓應(yīng)當(dāng)維持在70mmHg以上。,二、腦外傷分類(lèi),二 腦外傷,腦外傷的治療,三 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,蛛網(wǎng)膜下腔出血,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,四 腦腫瘤,1.神經(jīng)膠質(zhì)瘤。來(lái)源于神經(jīng)上皮的腫瘤，是顱內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤。術(shù)后往往復(fù)發(fā)，術(shù)后需放療及化療。做好放療化療的護(hù)理。2．腦膜瘤，良性，

10、病程長(zhǎng)。由于腫瘤接受來(lái)自頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈的雙重供血，術(shù)中出血較多。徹底切除應(yīng)包括侵犯的硬腦膜及與之相鄰的顱骨，否則容易復(fù)發(fā)。腫瘤對(duì)放療及化療不敏感。術(shù)前要做好備血，術(shù)后重點(diǎn)對(duì)血壓，心率，CVP，尿量，引流液的觀察，防止休克。,3．腦垂體腺瘤，術(shù)后計(jì)24h出入水量，每小時(shí)尿量，防止尿崩或少尿。每小時(shí)尿量大于300ml，遵醫(yī)囑應(yīng)用垂體后葉素。4：聽(tīng)神經(jīng)瘤 ，腫瘤增大到一定程度，可致顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐等癥狀?；颊呖梢蛲话l(fā)腦疝而致死

11、。術(shù)前防止腦疝的發(fā)生。,5．顱咽管瘤 ， 為先天性腫瘤，腫瘤壓迫視神經(jīng)及視交叉 阻塞腦脊液循環(huán)而導(dǎo)致腦積水 瘤壁上有鈣化斑塊，晚期可有顱內(nèi)壓增高,6．血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤(血管母細(xì)胞瘤)為顱內(nèi)真性血管性腫瘤， 本病有家族遺傳傾向 有時(shí)與顱外病變?nèi)缫暰W(wǎng)膜血管瘤 腎 胰腺囊腫及肝血管瘤等伴發(fā) 周?chē)罂赡苡屑t細(xì)胞及血紅蛋白增高 手術(shù)切除囊壁結(jié)節(jié)或?qū)嵸|(zhì)腫塊 預(yù)后良好,腦腫瘤的治療,治療指南：　　1．手術(shù)治療：性質(zhì)較良性、包膜較完整和較易于剝離的以

12、及病程較短的腦腫瘤，手術(shù)治愈的希望較大。但對(duì)惡性程度高的或其它轉(zhuǎn)移癌可行姑息性手術(shù)，如腫瘤部分切除、減壓術(shù)、腦室腦池造瘺術(shù)以及腦室靜脈分流術(shù)?！　?．放射治療：目前多采用放療性手術(shù)又稱(chēng)為立體照射，采用全方位的旋轉(zhuǎn)放療技術(shù)，使腫瘤在多方位受到照射后萎縮，甚至消失，達(dá)到和外科手術(shù)相同的效果?！　?．化學(xué)治療：采用光動(dòng)力學(xué)化學(xué)療法治療腦惡性腫瘤療效顯著。其它化療方案有：①BCNU—DA方案：BCNU90mg／m2，I?V，第1天；DAG7

13、0mg／m2，I?V，第1天；每5周重復(fù)。用于腦腫瘤及腦轉(zhuǎn)移瘤。②AVC方案：ADM45mg／m2，I?V，第1天；Vm60mg／m2，I?V，第2、3天，連續(xù)5小時(shí)點(diǎn)滴；CCNU60mg／m2，P?O，第4—5天，每35天重復(fù)，用于腦惡性膠質(zhì)瘤。,實(shí)習(xí)帶教,目的明確態(tài)度端正方法正確勤學(xué)好問(wèn)持之以恒,預(yù)防針刺傷,1 針刺傷的危害　　在臨床護(hù)理工作中各種注射、輸液是最基本的護(hù)理技術(shù)操作?，F(xiàn)已證實(shí)20種病原體可經(jīng)針刺傷接種傳播，經(jīng)

14、針刺傷接種發(fā)生感染可能發(fā)生致命后果的有人類(lèi)免疫缺陷病毒和乙型肝炎病毒。乙型肝炎病毒較人類(lèi)免疫缺陷病毒的致病性強(qiáng)，被攜帶HBV的針頭刺傷而發(fā)生乙型肝炎的危險(xiǎn)性為1/5。,2 引發(fā)針刺傷的因素,醫(yī)務(wù)人員對(duì)針刺傷帶來(lái)的后果認(rèn)識(shí)不足，未引起高度重視以及工作繁忙等均可導(dǎo)致針刺傷的發(fā)生?？赡茉斐舍槾虛p傷的情況有：①丟棄用過(guò)的針頭時(shí);② 給不配合的病人注射時(shí);③針頭用完蓋帽時(shí)。,3 怎樣預(yù)防和減少針刺傷的發(fā)生,3.1 加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，特別是對(duì)新工作

15、人員。對(duì)臨床護(hù)士的培訓(xùn)中特別刺傷后的處理措施等，目的是提高護(hù)士的自我防護(hù)意識(shí)，使她們?cè)诠ぷ髦凶龊寐殬I(yè)防護(hù)?！　?.2 醫(yī)療操作環(huán)境：安全的操作環(huán)境能有效減少醫(yī)護(hù)人員針刺傷的機(jī)率，如使用負(fù)壓標(biāo)本試管采血等?！　?.3 醫(yī)療廢品的處理：用過(guò)的針頭分離后要妥善放置，最好放在銳器盒中;使用過(guò)的針頭不要復(fù)帽;做比較危險(xiǎn)的操作時(shí)戴手套。醫(yī)療垃圾應(yīng)在衛(wèi)生主管部門(mén)統(tǒng)一規(guī)定下在固定的場(chǎng)所進(jìn)行焚毀。如管理不嚴(yán)，讓醫(yī)療垃圾流入社會(huì)則會(huì)對(duì)大眾帶來(lái)更大的危害

16、。,4 針刺傷后的處理,當(dāng)不慎發(fā)生針刺傷后，緊急局部處理的方法：盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水沖洗;傷口應(yīng)用碘酒或酒精消毒，必要時(shí)去外科進(jìn)行傷口處理。對(duì)乙肝或丙肝陽(yáng)性患者的血液、體液污染的銳器刺傷后應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時(shí)抽患者血對(duì)比，同時(shí)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白按1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月注射乙肝疫苗。被HIV陽(yáng)性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24 h內(nèi)去預(yù)防保健科抽血查HIV抗體，必要時(shí)同時(shí)抽患者血對(duì)比。按