2017年全市抗菌藥物臨床應用管理培訓。。

1、全市抗菌藥物臨床應用管理培訓,市抗菌藥物質控中心2017,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,目錄,,,,1,,,,,,2,,,,,,3,,,督導檢查存在的問題,抗菌藥物臨床應用指導原則（2015）,國家對抗菌藥物管理現狀,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,目錄,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,國家對抗菌藥物管理現狀,抗菌藥物是治療各種細菌感染的特效藥物，是人類20世紀

2、最偉大的發(fā)現之一，它的應用使人類從感染性疾病的威脅中解放出來，人均壽命至少延長10年以上。自從青霉素應用于臨床以來，臨床應用的抗生素有幾百種。1971年至1975年，是抗生素開發(fā)的黃金時期。五年間共有52種新抗生素問世。80年代開始，每年新上市的抗生素逐年遞減。1996年至2000年的五年中，只開發(fā)出6種新抗生素。進入21世紀后，這一趨勢變得更加明顯。2003年全球僅一個新產品——達托霉素上市，而2004年竟是空白。在過去的80年里，

3、科學家已經發(fā)現了幾百種抗生素，幾乎把所有能夠找到的微生物都翻了個遍。人們對抗生素毫無節(jié)制地揮霍，使得抗生素資源越來越少。而今天，對一種新型抗生素，細菌只要一兩年，甚至不到幾個月就能生成抗藥性。,細菌耐藥已成為全球關注的焦點,2011年，世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”,在全球范圍內，“ESKAPE”耐藥已成為導致患者發(fā)病及死亡的重要原因,“ESKAPE”耐藥現象日益嚴重，但當前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面,新藥

4、數量,1983-1987,1988-1992,1993-1997,1998-2002,2003-2007,我國抗菌藥物應用現狀,1. 抗菌藥物應用指征太松2. 過度應用為主要傾向 重復使用 過大劑量使用 過長時間使用 過多聯合使用,3．對抗菌藥物了解不足 抗菌活性 抗菌譜 藥代藥效特征 毒副反應4. 利益驅使5. 抗生素自由購買6. 人用抗生素的廣泛使用,,2017,關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏

5、制細菌耐藥的通知,史上最嚴限抗令,史上最嚴限抗令,明確抗菌藥物臨床應用管理責任制醫(yī)療機構主要負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，逐級簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查，加強相關指標控制力度明確了抗菌藥物應用相關指標，要求對院、科兩級的抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入診療抗菌藥物預防使用率，特

6、殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例等進行統(tǒng)計公示、考評。建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系二級以上醫(yī)院設置感染性疾病科，可根據需要設置臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)培訓、技術指導、參與抗菌藥物臨床應用管理工作。成立由由醫(yī)務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染管理等部門負責人和具有相關專業(yè)高級技術職務任職資格的人

7、員的抗菌藥物管理工作組。二級以上醫(yī)院應當配備抗菌藥物等相關專業(yè)的臨床藥師。,史上最嚴限抗令,建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結構合理?？咕幬锊少從夸洠òú少徔咕幬锏钠贩N、品規(guī)）要向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案?？咕幬锱R時采購實行備案管理。嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，控制處方權與調劑權建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各

8、級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。并采取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現象。二級以上醫(yī)院要按年度對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作，醫(yī)師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格。其他醫(yī)療機構依法享有處方權的醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和從事處方調劑工作的藥師，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門組織相關培訓、考核。落實抗菌藥物處方點評制度醫(yī)療機構組織

9、感染、藥學、微生物等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。對點評結果，向全院公示，對點評中發(fā)現的問題，要進行跟蹤管理和干預，實現持續(xù)改進。,史上最嚴限抗令,加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制醫(yī)療機構應當根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物。及時了解轄區(qū)內或醫(yī)療機構內抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥情況，定期對抗菌藥物臨床應用管理工作和細菌耐藥形勢進行評價。根據監(jiān)測結果，按照有關要求逐步

10、建立完善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制。嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理預防用藥目的和指征、手術切口分級、抗菌藥物品種選擇、給藥時機、維持時間等做出了明確規(guī)定。嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數量。嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。,史上最嚴限抗令,加強基層醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理基層醫(yī)療機構職能選用國家基本藥物目錄及山東省增補藥物目錄

11、中的抗菌藥物品種，品種數不得超過二級綜合醫(yī)院的品種數。加強基層醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理村衛(wèi)生室、診所和社區(qū)衛(wèi)生服務站使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動，要經縣級衛(wèi)生計生行政部門核準。加強督導檢查和結果運用各級衛(wèi)生計生行政部門和各級各類醫(yī)療機構要加強對抗菌藥物臨床應用管理工作的日常監(jiān)督和定期督導檢查，原則上每年不少于2次。對督導檢查中發(fā)現的未按照有關要求落實工作、問題突出的衛(wèi)生計生行政部門或醫(yī)療機構，要予以通報批評，有關醫(yī)療機構取消

12、其一個周期的評審資格或評審結果。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,目錄,抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用管理各類抗菌藥物的適應癥和注意事項各類細菌性感染的經驗性抗菌治療原則,抗菌藥物臨床應用指導原則（2015）,抗菌藥物治療性應用的基本原則,與2004版相比，2015版中原則性敘述，無大幅修訂1、增加“經驗治療”標題2、對給藥途徑進行了細化，提到了口服給藥適合多數輕、中度感染患者。3、對抗菌

13、藥物聯合用藥指征做了增減：2015版將2004 版中第3條“單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染”這一指征刪除。并在第2條中“單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染?！痹黾恿恕岸嘀啬退幘蚍耗退幘腥尽边@一指征，即“單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染”。,與2004版相比，2015版增加了3個關于預防用藥方案的附錄，以增

14、加合理預防用藥和相應監(jiān)測、管理的可操作性。主要修訂內容如下：1、將“內科及兒科預防用藥”改為“非手術患者抗菌藥物的預防性應用”，分述預防用藥目的、原則，并增加關于針對某些細菌性感染的預防用藥方案和指征。,抗菌藥物治療性應用的基本原則,非手術患者抗菌藥物的預防性應用,非手術患者抗菌藥物的預防性應用,2015版增加了對某些細菌性感染的預防用藥指征與方案（1）增加了“嚴重中性粒細胞缺乏（ANC≤0.1×10 /L）持續(xù)時間超過

15、7 天的高?；颊吆蛯嶓w器官移植及造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復雜因素，其預防用藥指征及方案需參閱相關專題文獻?！保?）增加了“附錄 1：抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用”，對預防感染種類、預防用藥對象、抗菌藥物選擇等作出相應規(guī)定。如預防風濕熱復發(fā)推薦青霉素V或芐星青霉素。,抗菌藥物預防性應用的基本原則,2、將“外科手術預防用藥

16、”改為“圍手術期抗菌藥物的預防性應用”。對預防用藥目的和指征、手術切口分級、抗菌藥物品種選擇、給藥時機、維持時間等作了更為清晰、詳盡的敘述。,圍手術期預防用藥,用藥目的:預防手術部位感染淺表切口感染深部切口感染手術所涉及的器官/腔隙感染,不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。,預防用藥原則,手術切口類別手術創(chuàng)傷程度可能的污染細菌種類手術持續(xù)時間感染發(fā)生機會和后果嚴重程度,抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據對細

17、菌耐藥性的影響經濟學評估,安全、有效、經濟,抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。,預防用藥原則,清潔手術（Ⅰ類切口）：通常不需預防清潔-污染手術（Ⅱ類切口）：需預防污染手術（Ⅲ類切口）：需預防污穢-感染手術（IV類切口）：不屬預防,圍手術期預防用藥原則,圍手術期預防用藥原則,手術切口類別,手術臟器為人體無菌部位局部無炎癥、無損傷不涉及呼吸道、消化

18、道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。,Ⅰ類切口手術,手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物,①手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；②手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等；③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；④有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等。（2004版為“高齡或免疫缺陷者等高危人群。”）,Ⅰ類切口手術預防用

19、藥指證,Ⅱ類切口手術,清潔-污染手術（Ⅱ類切口） ：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染需，故此類手術通常需預防用抗菌藥物上、下呼吸道上、下消化道泌尿生殖道手術經以上器官的手術（經口咽部大手術、膽道手術、子宮切除術、經直腸前列腺手術）開放性骨折或創(chuàng)傷手術,Ⅲ、Ⅳ類切口手術,污染手術（Ⅲ類切口） ：造成手術部位嚴重污染的手術，包括：手術涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；由于胃腸道內容物有明顯溢出污染；新鮮開放性

20、創(chuàng)傷未經擴創(chuàng)；無菌技術有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者 。需預防用抗菌藥物。 污穢-感染手術（Ⅳ類切口）：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。,抗菌藥物品種的選擇,2004版 “視預防目的而定”，未給出詳細具體的推薦。2015版增加了“附錄2：抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇”， 在2009年38號文的基礎上的手術類型更加全面，而且對于同一個外科手術類型進行更為詳細的區(qū)分

21、。（1）根據手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮。（2）選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據、安全、使用方便及價格適當的品種。（3）應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯合使用。預防用藥應針對手術路徑中可能存在的污染菌。,抗菌藥物品種的選擇,（4）頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉

22、素或氨基糖苷類。（5）對某些手術部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術、人工關節(jié)置換術等，若術前發(fā)現有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機構 MRSA 發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用藥持續(xù)時間。（6）不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥。鑒于國內大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。（7）有循證醫(yī)學證據的第一代頭孢菌素

23、主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。（8）常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇，見附錄 2：抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇。,附錄2：抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇,《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》,《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》,附錄2：抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇,《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》,附錄2：抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇,附錄2：抗菌藥物在圍手術期

24、預防應用的品種選擇,《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》,《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》,附錄2：抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇,《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》,附錄2：抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇,注：[1]所有清潔手術通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。 [2]胃十二指腸手術、肝膽系統(tǒng)手術、結腸和直腸手術、闌尾手術、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產科手術，如果患者對β-內酰胺類抗菌藥物過敏

25、，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。 [3]有循證醫(yī)學證據的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。 [4]我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制。 [5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯合應用，或可不聯合應用。,《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》,附錄2：抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇,圍手術期預防給藥方案,圍手術期預防給藥方案,（1）給藥方法：給藥途

26、徑大部分為靜脈輸注，僅有少數為口服給藥。（2）預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。手術時間較短（＜2h）的清潔手術術前給藥一次即可。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48h，耐藥菌感染機會增加。,特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議,3、增加“特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議” （附錄3）侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用隨著放射介入和內鏡診療等微創(chuàng)技術的快速發(fā)展和普及，

27、亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預防應用，如支架植入術、封堵術、射頻消融術、栓塞術等。根據現有的循證醫(yī)學證據、國際有關指南推薦和國內專家的意見，對于部分常見的特殊診療操作預防用藥提出建議。,特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議,特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議,特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議,,特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則,與2004版相比，無明顯調整 腎功能

28、減退患者抗菌藥物的應用基本原則 許多抗菌藥物在人體內主要經腎排出，某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應用抗菌藥物原則如下： 1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，嚴密監(jiān)測腎功能情況。 2.根據感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。 3.使用主要經腎排泄的藥物，須根據患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內清除途徑調整給藥劑量及方法。,腎功能減退患者

29、抗菌藥物的應用,抗菌藥物的選用及給藥方案調整1、主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。2、主要經腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，可按照腎功能減退程度（以內生肌酐清除率為準）調整給藥方案。3、腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，宜進行血藥濃度監(jiān)測，據以調整給藥方案，達到個體化給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功

30、能。4、接受腎臟替代治療患者應根據腹膜透析、血液透析和血液濾過對藥物的清除情況調整給藥方案。（2015版新增）,肝功能減退患者抗菌藥物的應用,1、藥物主要經肝臟或有相當量經肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應的發(fā)生，肝功能減退患者應避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。2、藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴

31、密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內酯類（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等屬于此類。3、藥物經肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。經腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類等均屬此種情況。4、藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量。氨基糖苷類、糖肽類抗菌藥物等屬此類。,老年患者

32、抗菌藥物的應用,1、老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，可導致藥物在體內積蓄，血藥濃度增高，易發(fā)生藥物不良反應。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，可按輕度腎功能減退減量給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內酰胺類的大多數品種即屬此類情況。2、老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，無用藥禁忌者可首選青霉素類、頭孢菌素類等β-內酰胺類抗菌藥物。氨基糖苷類具

33、有腎、耳毒性，應盡可能避免應用。萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等藥物應在有明確應用指征時慎用，必要時進行血藥濃度監(jiān)測，并據此調整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。2004版將萬古霉素、去甲萬古霉素列在“盡可能避免應用”中。,新生兒患者抗菌藥物的應用,1、新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝代謝酶的產生不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物，包括主要經腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉

34、素等，以及主要經肝代謝的氯霉素等。確有應用指征時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據此調整給藥方案，個體化給藥，以使治療安全有效。2、新生兒期避免應用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物。可影響新生兒生長發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類應避免應用，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥應避免應用。3、新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β-內酰胺類藥物需減量應用，以防止藥物在體內蓄積導致嚴重中樞神經系統(tǒng)毒性反應的發(fā)生。

35、4、新生兒的組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥動學亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應按日齡調整給藥方案。,小兒患者抗菌藥物的應用,1、氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，根據結果個體化給藥。2、糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中

36、應嚴密觀察不良反應，有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。3、四環(huán)素類：可導致牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不良，不可用于 8 歲以下小兒。4、喹諾酮類：由于對骨骼發(fā)育可能產生不良影響，該類藥物避免用于 18 歲以下未成年人。,妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用,（一）妊娠期患者抗菌藥物的應用妊娠期抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如利巴韋林，妊娠期禁用。2.對母體和胎兒均有毒性作用者，

37、如氨基糖苷類、四環(huán)素類等，妊娠期避免應用；但在有明確應用指征，經權衡利弊，用藥時患者的受益大于可能的風險時，也可在嚴密觀察下慎用。氨基糖苷類等抗菌藥物有條件時應進行血藥濃度監(jiān)測。3.藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等β-內酰胺類抗菌藥物。,妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用,（二）哺乳期患者抗菌藥物的應用 哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥

38、物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的 1%；少數藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等。β-內酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現不良反應，如氨基糖苷類可導致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸和溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應等。因此治療哺乳期

39、患者時應避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。,抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用管理各類抗菌藥物的適應癥和注意事項各類細菌性感染的經驗性抗菌治療原則,抗菌藥物臨床應用指導原則（2015）,抗菌藥物臨床應用管理,增加了“醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系”、“注重綜合措施，預防醫(yī)院獲得性感染”兩部分，強調多部門，多學科合作，通過科學化、常態(tài)化的管理，促進抗菌藥

40、物合理使用。,抗菌藥物臨床應用管理,醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系設立抗菌藥物管理工作組建設抗菌藥物臨床應用管理專業(yè)技術團隊制定抗菌藥物供應目錄和處方集制訂感染性疾病診治指南抗菌藥物臨床應用監(jiān)測,醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系,（一）設立抗菌藥物管理工作組醫(yī)療機構應由醫(yī)務、感染、藥學、臨床微生物、醫(yī)院感染管理、信息、質量控制、護理等多學科專家組成抗菌藥物管理工作組，多部門、多學科共同合作，各部門職責、分工明確，并

41、明確管理工作的牽頭單位。（二）建設抗菌藥物臨床應用管理專業(yè)技術團隊醫(yī)療機構應建立包括感染性疾病、藥學（尤其臨床藥學）、臨床微生物、醫(yī)院感染管理等相關專業(yè)人員組成的專業(yè)技術團隊，為抗菌藥物臨床應用管理提供專業(yè)技術支持，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導和咨詢，為醫(yī)務人員和下級醫(yī)療機構提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)培訓。不具備條件的醫(yī)療機構應與鄰近醫(yī)院合作，通過聘請兼職感染科醫(yī)師、臨床藥師，共享微生物診斷平臺等措施，彌補抗菌藥物臨床應

42、用管理專業(yè)技術力量的不足。,醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系,（三）制定抗菌藥物供應目錄和處方集 醫(yī)療機構應按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求，嚴格控制抗菌藥物供應目錄的品種、品規(guī)數量?？咕幬镔徲闷贩N遴選應以“優(yōu)化結構、確保臨床合理需要”為目標，保證抗菌藥物類別多元化，在同類產品中擇優(yōu)選擇抗菌活性強、藥動學特性好、不良反應少、性價比優(yōu)、循證醫(yī)學證據多和權威指南推薦的品種。同時應建立對抗菌藥物供應目錄定期評估、調

43、整制度，及時清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和頻發(fā)違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。臨時采購抗菌藥物供應目錄之外品種應有充分理由，并按相關制度和程序備案。（四）制訂感染性疾病診治指南根據本《指導原則》，各臨床科室應結合本地區(qū)、本醫(yī)療機構病原構成及細菌耐藥監(jiān)測數據，制定或選用適合本機構感染性疾病診治與抗菌藥物應用指南，并定期更新，科學引導抗菌藥物臨床合理應用。,醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系,（五）抗菌藥物臨床應用監(jiān)

44、測1.抗菌藥物臨床應用基本情況調查。醫(yī)療機構應每月對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查。項目包括：（1）住院患者抗菌藥物使用率、使用強度和特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度；（2）Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率和品種選擇，給藥時機和使用療程合理率；（3）門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例；,醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系,（4）抗菌藥物聯合應用情況；（5）感染患者微生物標本送檢率；（6）抗菌藥物品種、劑型

45、、規(guī)格、使用量、使用金額，抗菌藥物占藥品總費用的比例；（7）分級管理制度的執(zhí)行情況；（8）其他反映抗菌藥物使用情況的指標；（9）臨床醫(yī)師抗菌藥物使用合理性評價。2.醫(yī)療機構應按國家衛(wèi)生計生委抗菌藥物臨床應用監(jiān)測技術方案，定期向全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網報送本機構相關抗菌藥物臨床應用數據信息。,醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系,（六）信息化管理1.抗菌藥物管理制度、各類臨床指南、監(jiān)測數據等相關信息的發(fā)布。2.抗菌藥物合理應

46、用與管理的網絡培訓與考核。3.實現醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物處方調劑資格管理。4.對處方者提供科學的實時更新的藥品信息。5.通過實施電子處方系統(tǒng)，整合患者病史、臨床微生物檢查報告、肝腎功能檢查結果、藥物處方信息和臨床診治指南等形成電子化抗菌藥物處方系統(tǒng)，根據條件自動過濾出不合理使用的處方、醫(yī)囑；輔助藥師按照《處方管理辦法》進行處方、醫(yī)囑的審核，促進合理用藥。6.加強醫(yī)囑管理，實現抗菌藥物臨床應用全過程控制?？刂瓶咕幬锸?/p>

47、用的品種、時機和療程等，做到抗菌藥物處方開具和執(zhí)行的動態(tài)監(jiān)測。7.實現院、科兩級抗菌藥物使用率、使用強度等指標信息化手段實時統(tǒng)計、分析、評估和預警。,抗菌藥物臨床應用實行分級管理,抗菌藥物臨床應用的分級管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物過度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細菌耐藥性上升趨勢。醫(yī)療機構應當建立健全抗菌藥物臨床應用分級管理制度，按照“非限制使用級”、“限制使用級”和“特殊使用級”的分級原則，明確各級抗菌藥物

48、臨床應用的指征，落實各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。,抗菌藥物臨床應用實行分級管理,（一）抗菌藥物分級原則根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級。1.非限制使用級：經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。（2015版新增）2.限制使用級：經長期臨床應用證明安全、有效

49、，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。3.特殊使用級：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經?；蜻^度使用會使病原菌過快產生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現用藥物的；新上市的，在適應證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。,抗菌藥物臨床應用實行分級管理,（二）抗菌藥物分級管理目錄的制定（新增）由于不同地區(qū)社會經濟狀況、疾病譜、細菌耐藥性的差異，各省級衛(wèi)生計生

50、行政主管部門制定抗菌藥物分級管理目錄時，應結合本地區(qū)實際狀況，在三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的抗菌藥物分級管理上應有所區(qū)別。各級、各類醫(yī)療機構應結合本機構的情況，根據省級衛(wèi)生計生行政主管部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，制定本機構抗菌藥物供應目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政主管部門備案。,抗菌藥物臨床應用實行分級管理,2015版對處方權限與臨床應用做了細化規(guī)定，新增“處方權限與臨床應用”一項：1.根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規(guī)

51、定，二級以上醫(yī)院按年度對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓，按專業(yè)技術職稱授予醫(yī)師相應處方權和藥師抗菌藥物處方調劑資格。2.臨床應用抗菌藥物應遵循本《指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素綜合考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用級抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級或特殊

52、使用級抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級或特殊使用級抗菌藥物治療。,2004版未提及處方權的授予方式,抗菌藥物臨床應用實行分級管理,3.特殊使用級抗菌藥物的選用應從嚴控制。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作機構指定的專業(yè)技術人員會診同意后，按程序由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。（1）特殊使用級抗菌藥物會診人員應由醫(yī)療機構內部授權，具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、微生物檢驗科、藥學

53、部門等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物等相關專業(yè)臨床藥師擔任。（2）特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。（3）有下列情況之一可考慮越級應用特殊使用級抗菌藥物：①感染病情嚴重者；②免疫功能低下患者發(fā)生感染時；③已有證據表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。使用時間限定在24 小時之內，其后需要補辦審辦手續(xù)并由具有處方權限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。,2015版對特殊使用級抗菌藥物有了更嚴格的使用規(guī)定,病原微生物檢測,（一）加強

54、病原微生物檢測工作，提高病原學診斷水平 醫(yī)師應根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，因此需要不斷提高微生物標本尤其無菌部位標本的送檢率和標本合格率，重視臨床微生物（科）室規(guī)范化建設，提高病原學診斷的能力、效率和準確性。促進目標治療、減少經驗治療，以達到更有針對性的治療目的。,病原微生物檢測,2015版對臨床微生物（科）室提出要求符合質量管理標準的臨床微生物（科）室，應具備以下條件：（1）檢測項目涵蓋細菌、真菌、病毒、非典

55、型病原體、寄生蟲等；（2）配備相應設備及專業(yè)技術人員；（3）制定臨床微生物檢驗標本采集、細菌鑒定和藥敏試驗等環(huán)節(jié)的質量控制流程規(guī)范；（4）正確開展病原微生物的形態(tài)學檢查、分離、培養(yǎng)、鑒定和抗菌藥物敏感性試驗，采用先進技術，做好病原微生物快速檢測和鑒定工作，及時報告結果并加以正確解釋；（5）定期參加國家或省、市級臨床檢驗中心組織的微生物室間質控；（6）符合生物安全管理有關規(guī)定。,病原微生物檢測,（二）細菌耐藥監(jiān)測（新增）醫(yī)療機

56、構、地區(qū)和全國性的細菌耐藥監(jiān)測有助于掌握臨床重要病原菌對抗菌藥物的敏感性，為抗感染經驗治療、耐藥菌感染防控、新藥開發(fā)以及抗菌藥物的遴選提供依據。醫(yī)療機構的臨床微生物（科）室應對本醫(yī)療機構常見病原微生物（重點為細菌）的耐藥性進行動態(tài)監(jiān)測，在機構內定期公布監(jiān)測數據并檢測數據，定期報送地區(qū)和全國細菌耐藥監(jiān)測網。臨床微生物（科）室應按照所在機構細菌耐藥情況，設定重點監(jiān)測耐藥菌，定期向臨床科室發(fā)布耐藥警示信息，并與抗菌藥物管理工作組和醫(yī)院感染管

57、理科協(xié)作開展預防控制工作?？咕幬锱R床應用管理工作組應根據本機構監(jiān)測結果提出各類病原菌感染治療的抗菌藥物品種選擇建議，優(yōu)化臨床抗菌藥物治療方案。,注重綜合措施，預防醫(yī)院感染（新增）,醫(yī)院感染是影響抗菌藥物過度使用與細菌耐藥性增長惡性循環(huán)的重要因素?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M應與醫(yī)院感染管理科密切合作，制定手術部位感染、導管相關血流感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關尿路感染等各類醫(yī)院感染的預防制度，糾正過度依賴抗菌藥物預防感染的理念和醫(yī)療行為。通過

58、加強全院控制感染的環(huán)節(jié)管理，如手衛(wèi)生管理、加強無菌操作、消毒隔離和耐藥菌防控、縮短術前住院時間、控制基礎疾病、糾正營養(yǎng)不良和低蛋白血癥、控制患者術中血糖水平、重視手術中患者保溫等綜合措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過度的預防應用。,培訓、評估和督查,2015版對2004版的“管理與督查”進行細化，通過加強各級人員抗菌藥物臨床應用和管理培訓、評估抗菌藥物使用合理性、反饋與干預、加強監(jiān)督檢查等部分強化了抗菌藥物的臨床應用和管理。,培

59、訓、評估和督查,（一）加強各級人員抗菌藥物臨床應用和管理培訓醫(yī)療機構應強化對醫(yī)師、藥師等相關人員的培訓，提倡遵循本《指導原則》和基于循證醫(yī)學證據的感染性疾病診治指南，嚴格掌握抗菌藥物尤其聯合應用的適應證，爭取目標治療，減少經驗治療，確?？咕幬飸眠m應證、品種選擇、給藥途徑、劑量和療程對患者是適宜的。（二）評估抗菌藥物使用合理性1.根據醫(yī)療機構實際情況及各臨床科室不同專業(yè)特點，科學設定醫(yī)院和科室的抗菌藥物臨床應用控制指標，對抗菌藥

60、物使用趨勢進行分析。2.重視抗菌藥物處方、醫(yī)囑的專項點評?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M應組織感染、臨床微生物、藥學等相關專業(yè)技術人員組成點評小組，結合醫(yī)院實際情況設定點評目標，重點關注特殊使用級抗菌藥物、圍手術期（尤其是Ⅰ類切口手術）的預防用藥以及重癥醫(yī)學科、感染科、血液科、外科、呼吸科等科室抗菌藥物應用情況。,培訓、評估和督查,（三）反饋與干預根據點評結果對不合理使用抗菌藥物的突出問題在全院范圍內進行通報，對責任人進行告知，對問題頻發(fā)的責任

61、人，按照有關法律法規(guī)和《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規(guī)定進行處罰。1.抗菌藥物管理工作組應根據處方點評結果，研究制定針對性的臨床用藥質量管理等藥事管理改進措施，并責成相關部門和科室予以落實。2.抗菌藥物管理工作組應對存在問題的相關科室、個人進行重點監(jiān)測以跟蹤其改進情況，通過監(jiān)測-反饋-干預-追蹤模式，促進抗菌藥物臨床應用的持續(xù)改進。（四）加強監(jiān)督檢查衛(wèi)生計生行政部門應當將醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用情況納入醫(yī)療機構考核指標體系；將抗菌

62、藥物臨床應用情況作為醫(yī)療機構定級、評審、評價的重要指標。各級衛(wèi)生計生行政部門應當建立抗菌藥物臨床應用情況公布和誡勉談話制度，對本行政區(qū)域內醫(yī)療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行監(jiān)測，定期向本行政區(qū)域進行社會公布，并報上級衛(wèi)生計生行政部門備案；縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責對轄區(qū)內包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）抗菌藥物臨床應用使用量、使用率等情況進行監(jiān)控，并予以公示。,抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物

63、臨床應用管理各類抗菌藥物的適應癥和注意事項各類細菌性感染的經驗性抗菌治療原則,抗菌藥物臨床應用指導原則（2015）,各類抗菌藥物的適應癥和注意事項,2015版增加一些臨床常用的或近年來上市的抗菌藥頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾）碳青霉烯類中的厄他培南青霉烯類（法羅培南）單環(huán)β內酰胺類（氨曲南）氧頭孢烯類（拉氧頭孢和氟氧頭孢）甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素）環(huán)脂肽類（達托霉素）噁唑烷酮類（利奈唑胺）多黏菌素類,各類抗

64、菌藥物的適應癥和注意事項,各類抗菌藥物的適應癥和注意事項,小標題“萬古霉素和去甲萬古霉素”改為“糖肽類”，增加替考拉寧；小標題“林可霉素和克林霉素”改為“林可酰胺類”；小標題“甲硝唑和替硝唑”改為“硝基咪唑類” 增加奧硝唑；抗結核分枝桿菌藥中加利福噴汀；抗真菌藥增加吡咯類（伏立康唑）、棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈）、制霉菌素；增加多黏菌素類；刪去“抗麻風分枝桿菌藥物”；在各類抗菌藥的敘述中，增加抗菌藥的耐藥率數據，增加P

65、K/PD參數；,碳青霉烯類,2015版將碳青霉烯類分為具有抗非發(fā)酵菌和不具有抗非發(fā)酵菌兩組。在具有抗非發(fā)酵菌組中增加了比阿培南和多立培南兩個品種，增加了不具有抗非發(fā)酵菌組：厄他培南。提出了近年來非發(fā)酵菌尤其是不動桿菌屬細菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率迅速上升，腸桿菌科細菌中亦出現部分碳青霉烯類耐藥，要求必須合理應用，加強耐藥菌傳播的防控。新增，不推薦與丙戊酸鈉聯合使用。,碳青霉烯類,碳青霉烯類抗菌藥物分為具有抗非發(fā)酵菌和不具有抗非發(fā)酵

66、菌兩組，前者包括亞胺培南/西司他?。ㄎ魉舅【哂幸种苼啺放嗄显谀I內被水解作用）、美羅培南、帕尼培南/倍他米?。ū端茁【哂袦p少帕尼培南在腎內蓄積中毒作用）、比阿培南和多立培南；后者為厄他培南。亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南等對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌、不動桿菌屬）和多數厭氧菌具強大抗菌活性，對多數β-內酰胺酶高度穩(wěn)定，但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。厄他培南與其他碳青霉烯類抗菌藥物

67、有兩個重要差異：血半衰期較長，可一天一次給藥；對銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等非發(fā)酵菌抗菌作用差。（新增）近年來非發(fā)酵菌尤其是不動桿菌屬細菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率迅速上升，腸桿菌科細菌中亦出現部分碳青霉烯類耐藥，嚴重威脅碳青霉烯類抗菌藥物的臨床療效，必須合理應用這類抗菌藥物，加強對耐藥菌傳播的防控。（新增）,碳青霉烯類,【適應證】1.多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴重感染，包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、檸

68、檬酸菌屬、粘質沙雷菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等細菌所致血流感染、下呼吸道感染、腎盂腎炎和復雜性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等；用于銅綠假單胞菌所致感染時，需注意在療程中某些菌株可出現耐藥。厄他培南尚被批準用于社區(qū)獲得性肺炎的治療。2.脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。3.病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經驗治療。4.美羅培南、帕尼培南/倍他米隆則除上述適應證外，尚可用于年齡在 3 個月以上的細菌

69、性腦膜炎患者。,碳青霉烯類,【注意事項】1.禁用于對本類藥物及其配伍成分過敏的患者。2.本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預防用藥。3.本類藥物所致的嚴重中樞神經系統(tǒng)反應多發(fā)生在原本患有癲癇等中樞神經系統(tǒng)疾病患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此在上述基礎疾病患者應慎用本類藥物。中樞神經系統(tǒng)感染患者不宜應用亞胺培南/西司他丁，有指征可應用美羅培南或帕尼培南/倍他米隆時，仍需嚴密觀察抽搐等嚴重不良反應。4.腎功能不全者及老年