有創(chuàng)正壓通氣的指征與操作

1、呼吸衰竭臨床診治廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院溫敏勇,概念,呼吸衰竭（respiratory failure)是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。明確診斷 動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫?、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg 伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內(nèi)

2、解剖分流和原發(fā)于心排出量等致低氧因素。,,支氣管分支示意圖,,病 因,呼吸道阻塞性病變 氣管—支氣管的炎癥，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）,阻塞性睡眠呼吸暫停等均可導(dǎo)致肺泡通氣不足，通氣與血流比例失調(diào)，發(fā)生缺O(jiān) 2和（或）CO 2潴留肺組織病變 肺炎，嚴(yán)重肺結(jié)核，彌漫性肺纖維化等，導(dǎo)致有效彌散面積減少，肺內(nèi)病理性分流增加，造成機(jī)體缺O(jiān) 2 肺血管病變 肺栓塞，肺血管炎，彌漫性肺微血栓形成，使通氣與血

3、流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺O(jiān) 2 胸廓與胸膜病變 胸廓外傷，畸形，手術(shù)創(chuàng)傷，大量的氣胸及胸腔積液等，均可影響胸廓的運(yùn)動(dòng)和肺臟擴(kuò)張，導(dǎo)致通氣不足及吸入氣體分布不均，影響換氣功能 神經(jīng)肌肉疾病 腦血管病變，藥物中毒，電擊，多發(fā)性神經(jīng)根炎等中樞或周圍神經(jīng)疾病，重癥肌無(wú)力，進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良，呼吸肌疲勞等均可導(dǎo)致通氣不足，發(fā)生缺O(jiān) 2和（或）CO 2潴留,呼吸衰竭的分類,按病程分類急性 原無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病, 突然發(fā)生，常會(huì)

4、危及患者生命 如呼吸道阻塞性病變、肺組織病變、肺血管病變、溺水、電擊創(chuàng)傷、藥物中毒、吸入有毒氣體以及神經(jīng)中樞和神經(jīng)肌肉疾患，抑制呼吸，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重氣體交換障礙，產(chǎn)生缺氧或合并CO2潴留，呼吸功能突然衰竭，機(jī)體來(lái)不及代償。慢性 常在慢性呼吸病的基礎(chǔ)上發(fā)生了呼吸衰竭 以支氣管-肺疾病所致最為常見，如慢性阻塞性肺疾病，重癥肺結(jié)核，晚期支氣管哮喘，間質(zhì)性肺疾病，重癥肌無(wú)力和呼吸肌疲勞等按動(dòng)脈血?dú)飧淖兎诸?/p>

5、Ⅰ型 僅有缺O(jiān) 2而無(wú)CO 2 潴留，多見于換氣功能障礙Ⅱ型 缺O(jiān) 2伴CO 2 潴留，肺泡通氣不足按病理生理分類泵衰竭 由于呼吸驅(qū)動(dòng)不足或呼吸運(yùn)動(dòng)受限引起肺衰竭 由于氣道阻塞，肺組織與胸膜病變和肺血管病變所致,臨 床 表 現(xiàn),呼吸困難 呼吸費(fèi)力，呼氣延長(zhǎng)，淺而快的呼吸或不規(guī)則呼吸，并發(fā)肺性腦病時(shí)可出現(xiàn)淺慢或潮式呼吸，嚴(yán)重者可有間歇及抽泣樣呼吸 發(fā)紺 是缺02的典型表現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀 急性較慢性明顯

6、 急性：精神錯(cuò)亂，狂燥，昏迷，抽搐 慢性：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍及定向力障礙,臨 床 表 現(xiàn),循環(huán)系統(tǒng)癥狀 外周淺表靜脈充盈，皮膚溫暖多汗，眼部球結(jié)膜水腫，心率增快，脈搏洪大有力。慢性缺O(jiān)2和CO2潴留可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，右心室后負(fù)荷加重，伴有右心衰竭和大循環(huán)淤血的體征消化道和泌尿系統(tǒng)癥狀 嚴(yán)重的呼衰可影響肝、腎功能?；颊呖沙霈F(xiàn)ALT和BUN的增高，由于缺O(jiān)2和CO2潴留導(dǎo)致的酸中毒可引起胃腸道粘膜充血水腫，糜爛滲血或應(yīng)激性

7、潰瘍,診 斷,病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等（主要依靠血?dú)夥治觯┰l(fā)病和低氧血癥的表現(xiàn)1、動(dòng)脈血?dú)夥治?在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg 伴或不伴PaCO2＞50mmHg2、肺功能檢測(cè)3、胸部影像學(xué)檢查,診斷與鑒別診斷,根據(jù)患者的基礎(chǔ)病病史，臨床表現(xiàn)，結(jié)合體征，動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查的結(jié)果，可確定診斷當(dāng)呼衰伴有精神神經(jīng)癥狀時(shí)，應(yīng)與腦血管意外，嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和感染中毒性腦病等

8、相鑒別,治 療,呼衰的處理原則： 保持呼吸道通暢，改善和糾正缺O(jiān)2和CO2潴留，糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂，防治多器官功能損害；治療基礎(chǔ)疾病及誘因。,增加通氣量，糾正缺O(jiān)2和CO2潴留 合理使用呼吸興奮劑 因臨床上其療效不一，應(yīng)權(quán)衡利弊。常用的呼吸興奮劑尼可剎米(可拉明)，洛貝林，多沙普倫(doxapram)，阿米三嗪( alitrine)等機(jī)械通氣的應(yīng)用 當(dāng)經(jīng)上述綜合治療措施后，呼衰仍不緩解或有病情進(jìn)一步加重

9、，應(yīng)盡早施行機(jī)械通氣 無(wú)創(chuàng)通氣 常用于感染不很嚴(yán)重，氣道分泌物較少，而呼吸肌疲勞問(wèn)題較為突出的患者 有創(chuàng)通氣 常用于感染嚴(yán)重，氣道分泌物多且伴清除障礙，以及昏迷，呼吸抑制，吞咽障礙，伴多器官功能不全及無(wú)創(chuàng)通氣失敗者,COPD并呼吸衰竭,原因 根本原因：氣流受限 可導(dǎo)致：肺過(guò)度充盈、PEEPi 常并存：呼吸肌疲勞-耗竭 常見誘因：支氣管-肺部感染加重

10、 ——占國(guó)COPD急性發(fā)作的80-90% 氣道分泌物增加、粘稠 通氣換氣功能 氣道阻塞加重呼吸 呼吸力學(xué)障礙 呼吸肌功能障礙加重 肌疲勞，功能不全 通氣泵衰竭 感染中毒的全身影響,,,AECOPD并呼衰的治療,四階梯療法：1、抗感染：支氣管鏡檢查+抗生素2、呼吸支持

11、48708;呼吸機(jī)輔助通氣（無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)）􀂄解痙：萬(wàn)托林,愛全樂(lè),氨茶堿􀂄祛痰：沐舒坦,振動(dòng)排痰􀂄激素：甲強(qiáng)龍80毫克,或布地耐德3、改善心功能：降壓，控制出入量和心率4、其他治療：營(yíng)養(yǎng)支持、免疫支持、預(yù)防并發(fā)癥、糾正酸堿失衡等。,機(jī)械通氣概述,機(jī)械通氣：是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。分類： 無(wú)

12、創(chuàng)機(jī)械通氣（NPPV） 有創(chuàng)機(jī)械通氣（IPPV）,,機(jī)械通氣的治療作用,減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞增加肺泡通氣量，排出潴留的CO2建立人工氣道有助于有效引流痰液,無(wú)創(chuàng)與有創(chuàng)比較,相同：正壓通氣原理 吸氣相呼吸機(jī)提供正壓保證潮氣量（VT） 呼氣相保持肺內(nèi)正壓實(shí)施呼吸末正壓（PEEP）不同：呼吸機(jī)與患者的連接方式不同，即 是否建立有創(chuàng)人工氣道。 （根本區(qū)別） 無(wú)創(chuàng)：經(jīng)口/

13、鼻面罩 有創(chuàng)：經(jīng)有創(chuàng)人工氣道（氣管插管、氣管切開）,,無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）的指征與操作,NPPV指征：無(wú)NPPV的禁忌癥,心跳、呼吸停止神志障礙/不能合作氣道分泌物多或氣道不暢，自主排痰障礙嚴(yán)重上消化道出血存在急性面頜或上呼吸道損傷嚴(yán)重副鼻竇炎和中耳炎,無(wú)創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)證,1、輕中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35) 降低氣管插管需求率、住院時(shí)間以及院內(nèi)病死率2、病情較輕（pH≥7

14、.35，PaCO2＞45mmHg） NPPV可緩解呼吸肌疲勞；預(yù)防呼吸功能不全進(jìn)一步加重；降低后期氣管插管率3、對(duì)于病情較重者（pH＜7.25） 可在嚴(yán)密觀察的前提下短時(shí)間（1-2h）試用， 一旦無(wú)效則迅速切換為有創(chuàng)通氣。4、對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的患者： 不宜行NPPV5、拒絕有創(chuàng)正壓通氣患者 可試用,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及各配件的功能要求,NPPV呼吸機(jī)的選擇：選擇專用的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)面罩的

15、選擇應(yīng)配備不同種類與型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩呼氣裝置的選擇：平臺(tái)閥（plateau valve）側(cè)孔(port)防重復(fù)呼吸面罩,通氣模式選擇,對(duì)于Ⅱ型呼吸衰竭，目前最常用的模式是BiPAP（相當(dāng)于有創(chuàng)PSV+PEEP）；對(duì)于I型呼吸衰竭，可首選CPAP,參數(shù)調(diào)節(jié),從低到高、逐步調(diào)節(jié) 起始： CPAP：4-5cmH2O BiPAP：IPAP 8-12cmH2O EPAP4cmH2O 經(jīng)過(guò)5-20分鐘逐步增加

16、至合適的水平,,目前通常采用“患者可以耐受的最高吸氣壓法”。即CPAP的壓力或NPPV的吸氣壓力從低壓開始，在20～30 min內(nèi)逐漸增加壓力，根據(jù)患者的感覺(jué)能夠耐受的最高壓力。在治療AECOPD的報(bào)道中，平均的吸氣壓力為17～18 cmH2O,有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）的指征與操作,,有創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征,盡早施行，指征相對(duì)放寬 參考指標(biāo) 撤機(jī)的可能：緩解期肺功能和一般情況 呼吸形式變化：呼吸頻率，節(jié)律，潮氣量 患者的一

17、般情況：神志 氣體交換指標(biāo)：PaO2，PaCO2，pH 自主排痰能力,危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200 mmHg)PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（pH≤7.20）嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀或呼吸抑制氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失NPPV治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者,有創(chuàng)通氣人工氣道的建立,首選氣管插管經(jīng)口經(jīng)鼻盡量不氣管切開，但以下情

18、況可考慮終末期COPD合并主動(dòng)咳嗽、意識(shí)障礙,通氣模式選擇的原則,原則：幫助而不是替代早期：控制通氣為主后期：輔助通氣為主常用通氣模式􀂄 A/CMV，SIMV+PSV，PSV,通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則,調(diào)節(jié)氧濃度，使PaO2 70-80mmHg/SpO2 91-94%保證基本通氣，避免PaCO2降低過(guò)快以致pH值過(guò)度升高保證充分呼氣：“低通氣，慢頻率，長(zhǎng)呼氣”,,潮氣量（VT）：6－8ml/kg通氣頻率（F）

19、：12-20次/分吸呼比（I/E）：1/3－1/2PEEP的選擇： PEEPi的70-80％氣道峰壓：一般宜小于35cmH2O壓力支持水平：20～25cmH2O,機(jī)械通氣常見并發(fā)癥,氣壓傷，低血壓，休克，醫(yī)院內(nèi)感染，通氣不足，胃腸過(guò)度充氣等,如何實(shí)施序貫通氣策略,1、撤機(jī)前的評(píng)估上機(jī)前的心肺功能營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣可能的依從性進(jìn)行評(píng)估對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣支持的水平進(jìn)行估測(cè)綜合治療：氣道管理，抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持2、有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)時(shí)間切換

20、點(diǎn)的把握自主呼吸試驗(yàn)（SBT）肺部感染控制窗（PIC Window）,序貫機(jī)械通氣理論,概念：序貫通氣通常指對(duì)急性呼吸衰竭患者行有創(chuàng)通氣后,在未達(dá)到拔管-撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)前即撤去有創(chuàng)通氣,繼之以無(wú)創(chuàng)通氣,以減少有創(chuàng)通氣時(shí)間,進(jìn)而減少與之相關(guān)的并發(fā)癥。 特點(diǎn)： 以兩種方式實(shí)施正壓通氣 縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間 無(wú)創(chuàng)向有創(chuàng)的切換點(diǎn)是關(guān)鍵 欲行序貫通氣，需有無(wú)創(chuàng)通氣特點(diǎn)依據(jù)： 1、延長(zhǎng)有創(chuàng)通氣時(shí)間會(huì)帶來(lái)

21、許多并發(fā)癥,如氣道損傷、呼吸機(jī)依賴等; 2、氣管內(nèi)導(dǎo)管可使細(xì)菌沿氣管-支氣管樹移行,使氣囊上滯留物下流,加之吸痰等氣道管理操作污染和呼吸機(jī)管道污染等，從而引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的發(fā)生。,如何實(shí)施？,實(shí)施序貫通氣的關(guān)鍵是正確把握有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)通氣的切換點(diǎn)。在國(guó)內(nèi),80%~90%的COPD急性加重是由支氣管-肺部感染引起的。王辰等提出,對(duì)于這部分患者,以“肺部感染控制窗(PIC窗)”作為有創(chuàng)通氣和無(wú)創(chuàng)通氣之間的切換點(diǎn),能比

22、較準(zhǔn)確地判斷早期拔管時(shí)機(jī),顯著改善治療效果。,無(wú)創(chuàng)正壓通氣的臨床切入點(diǎn),何為PIC窗？,“肺部感染控制窗（PIC窗）”： COPD急性加重患者在建立有創(chuàng)人工氣道有效地引流痰液并合理應(yīng)用抗生素后,在有創(chuàng)通氣6~7天時(shí),支氣管-肺部感染多可被控制,臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、黏度降低、痰色轉(zhuǎn)白、體溫下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、胸片上支氣管-肺部感染影像消退,這一肺部感染得到控制的階段被稱為“PIC窗”。 （pulmonary infection

23、control window，PIC window）􀂄 出現(xiàn)“PIC窗”時(shí)：􀂅 痰液引流問(wèn)題已得到較好解決􀂅 嚴(yán)重呼吸衰竭得以糾正􀂅 仍存在呼吸肌疲勞和呼吸力學(xué)異常􀂄 出窗后繼續(xù)有創(chuàng)通氣可能招致VAP,原發(fā)感染,PIC,VAP,,,PIC窗判斷標(biāo)準(zhǔn),支氣管肺部感染影較前明顯吸收同時(shí)至少伴有下列指征的1項(xiàng)

24、 ①體溫較前下降并低于38℃ ②外周血WBC＜10.0*10e9，或較前下降0.2*10e9以上 ③痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，粘度降低并在II度以下機(jī)械通氣支持水平可下調(diào)至SIMV頻率10-12次/分，PSV水平10-12cmH2O,要求,及時(shí)、準(zhǔn)確地把握肺部感染控制窗 ——應(yīng)用關(guān)鍵 從插管上機(jī)和進(jìn)行抗感染等綜合治

25、療開始，即應(yīng)積極（“朝思暮想”地）尋找適宜的拔管和改用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)。充分地理解“窗”的概念 因?yàn)橐坏╁e(cuò)過(guò)，以后發(fā)生VAP將造成病情反復(fù)并延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，甚至形成呼吸機(jī)依賴和最終導(dǎo)致治療失敗。,序貫機(jī)械通氣優(yōu)點(diǎn),縮短使用有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)間、總的機(jī)械通氣時(shí)間VAP的發(fā)生率明顯減少患者耐受性好，撤機(jī)成功率高縮短住ICU的時(shí)間降低醫(yī)療費(fèi)用,,有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣方式實(shí)際上是將支氣管-肺部感染和通氣功能不全、呼吸肌

26、疲勞這兩大影響上機(jī)和撤機(jī)的問(wèn)題分兩個(gè)階段采取不同的方法解決：第一階段，即機(jī)械通氣初期，當(dāng)感染和通氣功能不全同時(shí)存在時(shí)，采用經(jīng)人工氣道有創(chuàng)通氣的方法，有效地引流痰液，改善通氣，迅速解決感染和嚴(yán)重通氣不良問(wèn)題；第二階段，即當(dāng)感染一旦獲得有效控制（感染控制窗出現(xiàn)），此時(shí)通氣不良雖有所緩解但仍需機(jī)械通氣輔助時(shí)，及時(shí)拔除人工氣道以避免其以后可能引起的相關(guān)感染和其它合并癥，改用無(wú)論是從生理上還是心理上均較易撤機(jī)的無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，繼續(xù)解決呼吸肌疲

27、勞和通氣功能不良問(wèn)題。,糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂,呼酸 糾正呼酸主要立足于改善肺泡通氣，降低PaCO2，一般不給予堿性藥物，如果PH＜7.2時(shí)，考慮短時(shí)間內(nèi)不能改善氣道阻塞并合并有代謝性酸中毒（代酸）時(shí)，可慎重給予堿性藥物。呼酸并代酸 由于低氧血癥，心排血量下降和周圍循環(huán)障礙，腎功能障礙使酸性代謝產(chǎn)物排出減少，導(dǎo)致代酸。治療主要針對(duì)改善肺泡通氣，嚴(yán)重代酸可給予適量補(bǔ)堿，按以下方式：補(bǔ)充5%NaCO-3（ml）＝〔正常HCO-3（m

28、mol／L）—測(cè)得HCO-3 （mmol／L）〕×0.5×體重（kg），使PH升至7.25左右即可。呼酸并代堿 在慢性呼酸的治療過(guò)程中，由于機(jī)械通氣以及堿劑、利尿劑和激素的不恰當(dāng)應(yīng)用導(dǎo)致代堿。代堿對(duì)機(jī)體的危害極大，應(yīng)積極補(bǔ)充氯化鉀，谷氨酸鉀，鹽酸精氨酸。,中醫(yī)藥對(duì)呼吸衰竭的作用,呼吸危重證候——呼吸衰竭 表現(xiàn)的最突出問(wèn)題： 痰 呼吸肌疲勞 營(yíng)養(yǎng)不良

29、 脾胃虛損 免疫力低下 顧護(hù)胃氣 一方面祛邪安正，以保存胃氣； 另一方面在整個(gè)疾病的發(fā)展過(guò)程不忘健脾和胃以扶正，常用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯等加減，或酌加理氣、消食之品顧胃氣。,,,慢性呼吸衰竭——呼吸肌疲勞 1、無(wú)創(chuàng)通氣能一時(shí)緩解呼吸肌疲勞，但不持久。 2、中藥辨治在一定程度上可緩解呼吸肌疲勞，但起效時(shí)間長(zhǎng)，仍不能有效延緩呼吸衰竭的發(fā)展。