中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識

1、目錄,,前言,病理診斷原則,外科治療原則,分子靶向藥物治療原則,附件：標(biāo)準(zhǔn)的病理診斷報告模板,,,,,專家共識或臨床實(shí)踐指南的必要性,前言,在隨后的2年里，CSCO 胃腸間質(zhì)瘤專家委員會對該共識，多次組織專家討論，根據(jù)最新的文獻(xiàn)資料進(jìn)行修改補(bǔ)充，廣泛征求意見，由此形成中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版)，現(xiàn)予公布,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版). 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,專家共識

2、或臨床實(shí)踐指南的必要性,近年來，胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors, GIST）的診斷、治療和研究進(jìn)展迅速，為進(jìn)一步推動GIST的規(guī)范化診治，建立包括病理科、影像科、外科、腫瘤內(nèi)科和消化內(nèi)科等在內(nèi)的多學(xué)科合作模式，有必要制定專家共識或臨床實(shí)踐指南作為重要參考,2011版診斷治療共識,2011版診治共識在既往中國胃腸間質(zhì)瘤臨床操作中發(fā)揮了積極作用,2013版診斷治療共識,目錄,,前言,病理診斷原則,

3、外科治療原則,分子靶向藥物治療原則,附件：標(biāo)準(zhǔn)的病理診斷報告模板,,,,,GIST的定義,胃腸道最常見的間葉源性腫瘤生物學(xué)行為和臨床表現(xiàn)：可以從良性至惡性免疫組化檢測：通常表達(dá)CD117大多數(shù)病例具有c-kit 或 PDGFRA 活化突變,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版). 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,病理診斷依據(jù)—組織學(xué),,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版). 臨床腫瘤學(xué)雜志

4、, 2013;18(11):1030-1037.,,,組織學(xué),依據(jù)瘤細(xì)胞的形態(tài)通常將GIST分為3大類：梭形細(xì)胞型(70%)上皮樣型(20%)混合型(10%)少數(shù)病例可含有多形性細(xì)胞，常見于上皮樣GIST內(nèi)間質(zhì)可呈硬化性，尤見于伴有鈣化的小腫瘤，偶可呈粘液樣,病理診斷依據(jù)—免疫組化,,,常規(guī)工作中推薦聯(lián)合采用這3項(xiàng)標(biāo)記物,,,,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版). 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-

5、1037.Joensuu H, et al. Lancet Oncol. 2002;3(11):655-664.,,CD117陽性率為94%-98%,DOG1陽性率為94%-96%,多數(shù)梭形細(xì)胞GIST(特別是胃GIST)表達(dá)CD34,,,,病理檢測標(biāo)本的要求,*對于直徑≥2cm的腫瘤組織，必須每隔1cm予以切開，以達(dá)到充分固定,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版). 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-10

6、37.,取得組織標(biāo)本,,,足夠中性10%福爾 馬林液完全浸泡固定,,有條件的單位，宜留取新鮮組織妥善凍存以備日后基因檢測,GIST病理診斷思路,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版). 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,,基因突變檢測十分重要，有助于一些疑難病例的診斷和鑒別診斷，預(yù)測分子靶向治療藥物的療效，指導(dǎo)臨床治療檢測基因突變的位點(diǎn)，至少應(yīng)包括c-kit 基因的第9、11、13和17號外顯子

7、以及PDGFRA 基因的第12和18號外顯子,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版). 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,基因檢測,原發(fā)GIST切除術(shù)后危險度分級,原發(fā)GIST術(shù)后危險度分級：參考2008年Joensuu等發(fā)表的改良版NIH危險度分級系統(tǒng)，將原發(fā)腫瘤部位和腫瘤破裂也作為預(yù)后的基本評估指標(biāo),中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版). 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1

8、037.,*改良版NIH標(biāo)準(zhǔn),原發(fā)GIST切除術(shù)后危險度分級,《2010年版WHO消化道腫瘤分類》和《2013年版WHO軟組織腫瘤分類》均采用Miettinen等提出的6類8級標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)預(yù)后分組將GIST分為良性、惡性潛能未定和惡性三類,a基于AFIP標(biāo)準(zhǔn) 1784例患者的研究；b病例數(shù)較少,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版). 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,,良性GIST,,惡性潛能未定GI

9、ST,,惡性GIST,根據(jù)我國目前的實(shí)際情況，專家委員會建議：對于原發(fā)完全切除GIST的危險度評估以改良版NIH為主，AFIP標(biāo)準(zhǔn)作為參考,目錄,,前言,病理診斷原則,外科治療原則,分子靶向藥物治療原則,附件：標(biāo)準(zhǔn)的病理診斷報告模板,,,,,GIST的手術(shù)適應(yīng)證(一),局限性GIST，原則上可直接進(jìn)行手術(shù)切除；不能切除的局限性GIST，或接近可切除，但切除風(fēng)險較大或可能嚴(yán)重影響臟器功能者，宜先行術(shù)前分子靶向藥物治療，待腫瘤縮小后再行

10、手術(shù)；位于胃的最大徑線≤2cm的無癥狀擬診GIST，如合并不良因素*應(yīng)考慮切除；如無不良因素，可定期復(fù)查超聲內(nèi)鏡。對于位于直腸的＜2cm的GIST，傾向于手術(shù)切除,*不良因素為邊界不規(guī)整、潰瘍、強(qiáng)回聲和異質(zhì)性,,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版). 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GIST的手術(shù)適應(yīng)證(二),中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版). 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):

11、1030-1037.,急診手術(shù)適應(yīng)證：GIST引起完全性腸梗阻、消化道穿孔、保守治療無效的消化道大出血以及腫瘤自發(fā)破裂引起腹腔大出血時，須行急診手術(shù)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性GIST：未經(jīng)分子靶向藥物治療，但估計能夠完全切除且手術(shù)風(fēng)險不大；分子靶向藥物治療有效，且腫瘤維持穩(wěn)定的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性GIST，估計所有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶均可切除的情況下；局限性進(jìn)展的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性GIST，鑒于分子靶向藥物治療后總體控制滿意，只有單個或少數(shù)病灶進(jìn)展，可以考慮謹(jǐn)慎選

12、擇全身情況良好的患者行手術(shù)切除,,GIST的手術(shù)原則,腹腔鏡手術(shù)容易引起腫瘤破裂和導(dǎo)致腹腔種植，因此不推薦常規(guī)應(yīng)用,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版). 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,手術(shù)目標(biāo)是盡量爭取R0 切除；在完整切除腫瘤的同時，應(yīng)避免腫瘤破裂和術(shù)中播散；GIST很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般情況下不必行常規(guī)清掃手術(shù)中探查要細(xì)心輕柔，避免破潰出血術(shù)后切緣陽性：分子靶向藥物治療,,目錄,,前

13、言,病理診斷原則,外科治療原則,分子靶向藥物治療原則,附件：標(biāo)準(zhǔn)的病理診斷報告模板,,,,,GIST術(shù)前治療——意義,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版). 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,術(shù)前治療的適應(yīng)證,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版). 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,術(shù)前估計難以達(dá)到R0切除腫瘤體積巨大(＞10cm)，術(shù)中易出血、破裂，可能造成醫(yī)源

14、性播散特殊部位的腫瘤(如胃食管結(jié)合部、十二指腸、低位直腸等)，手術(shù)易損害重要臟器的功能雖然腫瘤可以切除，但是估計手術(shù)風(fēng)險較大，術(shù)后復(fù)發(fā)率、死亡率均較高估計需要實(shí)施多臟器聯(lián)合切除手術(shù),,術(shù)前治療時間及手術(shù)時機(jī),1月,2月,3月,4月,5月,6月,,,,術(shù)前治療6個月,每2-3個月評估治療的效果，應(yīng)用Choi或參考RECIST標(biāo)準(zhǔn),手術(shù),術(shù)前1周停藥,術(shù)后盡快進(jìn)行藥物治療,*術(shù)前治療時，推薦先進(jìn)行基因檢測并根據(jù)檢測結(jié)果確定伊馬替尼的初

15、始劑量,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版). 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GIST術(shù)后輔助治療,中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險患者,,,,腫瘤破裂,,考慮延長輔助治療時間,輔助治療至少3年,輔助治療至少1年,高危,中危,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版). 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,藥物療效的判斷——影像學(xué)檢查的應(yīng)用,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2

16、013年版). 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,CT：掃描范圍應(yīng)包括整個腹、盆腔區(qū)域?qū)雍瘛?mm軸位圖像測量腫瘤最大徑線增強(qiáng)靜脈期，于腫瘤最大層面采用曲線邊緣描記法獲得腫瘤整體CT值PET-CT：目前診斷GIST和評估分子靶向藥物治療療效最為敏感的手段MRI：可能成為PET-CT之外另一項(xiàng)可以提供 功能定量指標(biāo)的影像學(xué)手段,,GIST靶向治療療效Choi評價標(biāo)準(zhǔn),既往多采用RECIST標(biāo)準(zhǔn)，僅

17、考慮到瘤灶體積變化因素Choi等結(jié)合長徑和CT的Hu值提出新的標(biāo)準(zhǔn),CR：完全緩解；PR：部分緩解；SD：疾病穩(wěn)定；PD：疾病進(jìn)展,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版). 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,,,隨訪原則—術(shù)后隨訪,GIST手術(shù)后最常見的轉(zhuǎn)移部位是腹膜和肝臟，故推薦進(jìn)行腹、盆腔增強(qiáng)CT或MRI掃描作為常規(guī)隨訪項(xiàng)目，必要時行PET?CT掃描由于肺部和骨骼轉(zhuǎn)移發(fā)生率相對較低，建議至少每年1

18、次胸部X線檢查，在出現(xiàn)相關(guān)癥狀情況下推薦進(jìn)行ECT骨掃描,,術(shù)后隨訪,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版). 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,,隨訪原則——轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除或術(shù)前治療患者,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版). 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,治療前必須進(jìn)行增強(qiáng)CT或MRI，作為基線和療效評估的依據(jù)開始治療后，至少應(yīng)每3個月隨訪，復(fù)查增強(qiáng)CT

19、或MRI；如果涉及治療決策，可以適當(dāng)增加隨訪次數(shù)治療初期(前3個月)的密切監(jiān)測非常重要，必要時可進(jìn)行PET?CT 掃描確認(rèn)腫瘤對治療的反應(yīng)，并應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，指導(dǎo)臨床治療,,目錄,,前言,病理診斷原則,外科治療原則,分子靶向藥物治療原則,附件：標(biāo)準(zhǔn)的病理診斷報告模板,,,,,標(biāo)準(zhǔn)的病理診斷報告模板,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版). 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,PS:外科共識——GIST術(shù)

20、后輔助治療適應(yīng)證,中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者作為術(shù)后輔助治療適應(yīng)人群指南強(qiáng)烈推薦輔助治療前行c-KIT和PDGFRA基因突變檢測,,,,,,,,,c-KIT外顯子11突變、 c-KIT外顯子9突變*與PDGFRA非842V突變患者輔助治療,野生型GIST患者,可以獲益,？有待進(jìn)一步研究/尚無共識,× 避免輔助治療/未能獲益,神經(jīng)纖維瘤病1(NF1)相關(guān)GIST患者,SDH陰性GIST患者,PDGFRA D842V突變GIS

21、T患者,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸外科學(xué)組.胃腸間質(zhì)瘤規(guī)范化外科治療專家共識.中國實(shí)用外科雜志.2015;35(6):110-115.,*C-KIT外顯子9突變往往需要增加輔助治療藥物劑量,外科共識——GIST術(shù)后輔助治療劑量和時限,,,,,,,,中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險患者,中危,高危,腫瘤破裂,至少給予輔助治療1年,輔助治療3年,考慮延長輔助治療時間,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸外科學(xué)組.胃腸間質(zhì)瘤規(guī)范化外科治療專家共識.中國實(shí)用外