住院病案首頁

1、1附件1醫(yī)療機構(gòu)（組織機構(gòu)代碼：）醫(yī)療付費方式：□住院病案首頁健康卡號：第次住院病案號：姓名姓名性別□1.男2.女出生日期出生日期年月日年齡國籍國籍（年齡不足1周歲的）年齡月新生兒出生體重新生兒出生體重克新生兒入院體重新生兒入院體重克出生地出生地省（區(qū)、市）市縣籍貫?。▍^(qū)、市）市民族民族身份身份證號職業(yè)職業(yè)婚姻婚姻□1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚9.其他現(xiàn)住址住址省（區(qū)、市）市縣電話電話郵編郵編戶口地址口地址?。▍^(qū)、市）市縣郵編郵編工

2、作工作單位及地址位及地址單位電話電話郵編郵編聯(lián)系人姓名系人姓名關(guān)系關(guān)系地址地址電話電話入院途徑入院途徑□1.急診2.門診3.其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他入院入院時間時間年月日時入院科入院科別病房病房轉(zhuǎn)科科科科別出院出院時間時間年月日時出院科出院科別病房病房實際實際住院住院天門（急）（急）診診診診斷疾病疾病編碼編碼出院出院診斷疾病疾病編碼編碼入院入院病情病情出院出院診斷疾病疾病編碼編碼入院入院病情病情主要主要診斷：斷：其他其他診斷：斷：其他其

3、他診斷：斷：入院病情：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無損傷損傷、中毒的外部原因、中毒的外部原因疾病疾病編碼編碼病理病理診斷：斷：疾病疾病編碼編碼病理號病理號藥物過敏□1.無2.有，過敏藥物：死亡患者死亡患者尸檢□1.是2.否血型血型□1.A2.B3.O4.AB5.不詳6.未查RhRh□1.陰2.陽3.不詳4.未查科主任科主任主任（副主任）醫(yī)師主治醫(yī)主治醫(yī)師住院醫(yī)住院醫(yī)師責(zé)任護士進修醫(yī)修醫(yī)師實習(xí)實習(xí)醫(yī)師編碼員編碼員3