模板病歷

1、云南省大理大學(xué)外科護理病歷專業(yè)年級姓名學(xué)號年月日身高170cm體重60kg意識狀態(tài)：呼之能應(yīng)□不應(yīng)；對答切題□不切題；□√□√飲食：自行進食□協(xié)助進食□經(jīng)鼻胃管□經(jīng)鼻腸管□胃腸造瘺管；咀嚼困難無□有□√□√口腔黏膜：完整□潰瘍□白斑□紅腫□其他：吞咽困難：無□有□√□√睡眠:□正常□難入睡易醒□早醒多夢□使用輔助藥物：醒后疲勞感：□無有□√□√□√排尿：未發(fā)現(xiàn)異?！跄蝾l□尿急□尿痛□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其它：□√排便：次數(shù)2次天（

2、1次天）；便秘□腹瀉□失禁□造瘺□其它：□√四肢活動：自如□無力□偏癱（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□癱瘓□√自理能力：完全自理□完全不能自理□部分自理：□√皮膚狀況：完整□蒼白□黃疸□潮紅□發(fā)紺□干燥□出血點□壓瘡□破損□水腫□√詳細描述：皮膚色澤正常，無發(fā)紺，無黃染，無皮疹，無出血點，無瘀斑，無蜘蛛痣，無皮下結(jié)節(jié)，無環(huán)形紅斑，無皮膚彈性減退。語言習(xí)慣：最常用語言語種漢語，語言表達：清楚□含糊□失語□√傷口：無□有，部位：敷料：

3、□干燥□滲血□滲液□√留置引流管：無□有，部位：類型：引流通暢：□是□否□√疼痛：□無有，部位：上腹部疼痛□間歇性持續(xù)性程度：□輕度中度□重□√□√□√度性質(zhì)：□刺痛□壓榨性痛□刀割樣痛□燒灼痛□絞痛□脹痛□酸痛其他：鈍痛□√其它癥狀和體征：（主要記錄與疾病相關(guān)的陽性結(jié)果，以及與職業(yè)安全防護相關(guān)的陽性結(jié)果）患者6小時前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，今晨疼痛加重且轉(zhuǎn)移至右下腹。查體：全腹稍緊，右下腹麥?zhǔn)宵c固定壓痛，反跳痛，結(jié)腸充氣征（），腰大

4、肌征（）。2015年1月20日在大理州人民醫(yī)院行彩超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，未行治療。住院告知住院告知住院須知物品管理作息探陪訂餐介紹主管醫(yī)生介紹主管護士□其他：□√□√□√□√□√□√□√護理診斷護理診斷問題問題1、知識缺乏：缺乏疾病和手術(shù)相關(guān)知識。2、疼痛：與疾病與傷口疼痛有關(guān)。3、有感染的危險：與闌尾穿孔有關(guān)。4、焦慮：與手術(shù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5、體溫升高：與炎癥有關(guān)。護理重點護理重點1、基礎(chǔ)護理：觀察意識、心率、睡眠情況，幫助減輕心理狀