下肢神經(jīng)阻滯

1、神經(jīng)刺激器引導下肢神經(jīng)阻滯,復旦大學附屬中山醫(yī)院麻醉科 薛張綱,,下肢的神經(jīng)解剖（前面和側面觀）,,,下肢的神經(jīng)解剖,腰叢：T12（50%）, L1 ~46個終末支3個支配下肢股神經(jīng) L2~4股外側皮神經(jīng) L2~3閉孔神經(jīng) L2~4另外3個終末支髂腹下神經(jīng) T12, L1髂腹股溝神經(jīng) L1生殖股神經(jīng) L1~2,坐骨神經(jīng) L4 ~ S3臀神經(jīng) L4 ~ S2脛神經(jīng) L4 ~ S3腓神經(jīng) L4 ~ S3深

2、支和淺支腓腸成分股后側成分股后皮神經(jīng),,腰叢的解剖,腰叢的解剖,髂腹下神經(jīng)：臀外側、腹股溝區(qū)、腹部皮膚髂腹股溝神經(jīng)：腹股溝區(qū)、股內(nèi)側上部皮膚生殖股神經(jīng)：股支---腹股溝韌帶下方股前區(qū)皮膚 ；生殖支---精索前內(nèi)側股神經(jīng) 走形：腰叢中最大分支，腰大肌與髂肌之間下行，于腹股溝韌帶中點 稍外側的深面入股 分布 ：肌支：縫匠肌、股四頭肌、恥骨肌

3、 皮支：大腿和膝關節(jié)前面的皮膚----短小前皮支 髕下、小腿內(nèi)側、足內(nèi)側緣皮膚-------隱神經(jīng)閉孔神經(jīng) 走形：出腰大肌內(nèi)側緣，貼小骨盆內(nèi)側壁向內(nèi)下行，穿閉膜管達股部 分布： 肌支：大腿內(nèi)收肌群、閉孔外肌 皮支：股內(nèi)側皮膚股外側皮神經(jīng)（皮支）

4、 走形：腰大肌外側緣穿出，沿髂肌表面向外下行，至髂前上棘稍內(nèi)側淺出 分布：股外側皮膚,做,坐骨神經(jīng)是骶叢最主要的終末神經(jīng) 也是全身最粗最長的神經(jīng)經(jīng)梨狀肌下孔出骨盆在臀大肌深面，經(jīng)股骨大轉子與坐骨結節(jié)連線中點稍內(nèi)側降至股部腘窩上方附近分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng),坐骨神經(jīng)的解剖,坐骨神經(jīng)的解剖,坐骨神經(jīng) 肌支：支配大腿后群諸肌 皮支：（股后皮神經(jīng)

5、）分布于臀下區(qū)、股后部及腘窩的皮膚 脛神經(jīng) 肌支:支配小腿后肌群和足底諸肌 皮支：（腓腸內(nèi)側皮神經(jīng)）分布于小腿后面皮膚和足底皮膚 腓總神經(jīng) 腓深神經(jīng) 肌支：小腿前群肌和足背肌 皮支：第1、2趾相對緣皮膚 腓淺神經(jīng) 肌支：小腿外側肌群（腓骨長、短肌） 皮支：分布于小腿外側、足背和趾背部

6、大部分,下肢淺表神經(jīng)支配,,下肢神經(jīng)皮支分布,腰叢阻滯,后路腰大肌間隙入路,體 位,,,與定位相關的解剖標志,髂后上嵴,L4橫突,,,腰叢進針點定位：Winnie 法,,,腰叢進針點定位：Capdevila 法,,,目標肌肉：股四頭肌收縮，髕骨上抬,,腰大肌間隙入路腰叢阻滯,采用Capdevila法神經(jīng)刺激器設置1 mA1 Hz0.1 ms垂直進針，直達橫突退針至皮下，向頭側或尾側5度，避開橫突直至獲得股四頭肌收縮，

7、髕骨上抬將電流減至 0.32 mA注藥 30 ml,,肌肉反應和阻滯成功率,理想的肌肉反應股四頭肌收縮：髕骨上抬不理想的肌肉反應大腿內(nèi)收肌群：恥骨肌、長收肌刺激了閉孔神經(jīng)，針方向太偏內(nèi)側縫匠肌大腿后側肌群收縮刺激了腰骶干，針方向偏內(nèi)側和尾側,,,腰叢阻滯的體表感覺范圍,,,腰叢阻滯后涉及的肌肉,,,腰叢阻滯的骨和關節(jié)的感覺,,后路腰叢阻滯的并發(fā)癥,神經(jīng)損傷（及其罕見）誤注入血管內(nèi)CNS毒性蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外誤注

8、血腫形成腹腔內(nèi)臟器損傷（如腎包膜下血腫等）注射后疼痛腰椎旁肌肉痙攣,,后路腰叢阻滯的禁忌證,絕對禁忌證注射部位感染注射部位血腫抗凝治療中注藥遠端的神經(jīng)有病變,相對禁忌證穩(wěn)定全身神經(jīng)系統(tǒng)病變出血體質(zhì)局部神經(jīng)損傷尤其是難以區(qū)別責任時對側神經(jīng)麻痹,,坐骨神經(jīng)阻滯,,,坐骨神經(jīng)解剖（側面觀）,,坐骨神經(jīng)阻滯的適應證,外科手術坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的淺表手術聯(lián)合腰叢阻滯髖關節(jié)手術（加 L1~2 椎旁阻滯）下肢其他手術股

9、骨膝關節(jié)脛腓骨足部,,坐骨神經(jīng)阻滯的禁忌證,絕對禁忌證注射部位感染或血腫抗凝治療中注射部位遠端神經(jīng)損傷相對禁忌證出血傾向穩(wěn)定的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病局部神經(jīng)損傷,,坐骨神經(jīng)阻滯的入路,,骶骨旁入路（Parasacral approach）,,,,體 位,側臥位，髖部屈曲45度，膝部屈曲70度,,骶骨旁入路的穿刺點,髂后上嵴,坐骨結節(jié),髂后上嵴下6cm,,骶骨旁入路,側臥位，髖部屈曲45°，膝部屈曲70

10、6;，或同硬膜外阻滯體位進針深度6 ~ 8 cm腓神經(jīng)或脛神經(jīng)反應劑量：30 ml接觸到骨質(zhì)：向尾端和外側臀肌收縮表示針尖太淺,,,穿刺針碰到髂骨,,,穿刺針碰到骶骨，退針后向下，向外,,,僅僅臀部肌肉收縮說明針尖偏淺,,,誘發(fā)出臀部肌肉收縮，繼續(xù)向前,,,如果仍然沒有運動反應，并碰到骨質(zhì),,,退針至皮下，重新定位：向下，向外,,坐骨神經(jīng)刺激后的運動反應,,坐骨神經(jīng)刺激后的運動反應,腓總神經(jīng) 足背屈 足

11、外翻脛神經(jīng) 足趾屈 足內(nèi)翻 趾屈,坐骨神經(jīng)阻滯的體表范圍,,,坐骨神經(jīng)支配的肌肉,,,坐骨神經(jīng)支配的骨骼,,,坐骨神經(jīng)支配的關節(jié)感覺,,后路（Labat approach）,,,,體 位,側臥位，髖部屈曲45度，膝部屈曲70度,,,Labat 入路的解剖標志,髂后上嵴,骶裂孔,股骨大轉子,,后路阻滯的穿刺點,,后路坐骨神經(jīng)阻滯,體位同骶骨旁入路進針深度：5 ~ 8 cm陽性刺激反應：脛神

12、經(jīng)和腓神經(jīng)局麻藥：20 ~ 40 ml接觸到骨質(zhì)：往大轉子和骶裂孔連線方向糾正穿刺方向出現(xiàn)臀肌收縮：繼續(xù)進針直至引出典型的反應,,,如果沒有獲得運動反應或遇到骨質(zhì),,,退針至皮下，沿著輔助線方向繼續(xù)尋找,,,臀部肌肉收縮應繼續(xù)進針,,前路（Anterior approach）,,前路的優(yōu)點：無需改變體位,患者平臥，大腿取中立位,,,前路阻滯的解剖標志,髂前上棘、恥骨結節(jié)、腹股溝韌帶和股骨大轉子,,,Beck Technique,,

13、,從 BECK 到 CHELLY,,從 BECK 到 CHELLY,,垂直進針，直至誘發(fā)出坐骨神經(jīng)反應,,,,如果是股神經(jīng)反應，則退針后改向外側,,,如果股骨小轉子阻擋進針線路……,,,將大腿內(nèi)旋，以避開股骨小轉子,,,如果大腿過于內(nèi)旋，股骨擋住坐骨神經(jīng),外旋大腿，暴露出坐骨神經(jīng),,前路坐骨神經(jīng)操作,采用beck或chelly法定點神經(jīng)刺激器設置同前垂直進針，直至獲得坐骨神經(jīng)運動反應進針過程遇到股四頭肌收縮將電流量降至0.3mA