血液凈化治療臨床應(yīng)用

1、遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 谷志龍,連續(xù)性血液凈化治療在ICU中的應(yīng)用,郵箱：lzguchn@163.com,一、概述二、原理與機(jī)制三、CRRT模式與特點(diǎn)四、CRRT應(yīng)用五、展望,,定義,連續(xù)性腎臟替代治療,Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT),連續(xù)性血液凈化,Continuous Blood Purification(CBP),指所有連續(xù)、緩慢清除水分

2、和溶質(zhì),的治療方式的總稱,意義,是近年來急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展,廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域,多種危重病救治所需的輔助治療措施,血液凈化發(fā)展史,1845年蘇格蘭化學(xué)家格雷安（Graham） 首次提出透析（dialysis）概念 定義了彌散、對(duì)流，奠定血液凈化的理論基礎(chǔ),彌散,對(duì)流,1913年美國人Abel 應(yīng)用火棉膠制成第一臺(tái)人工腎 提出人工腎臟（artificial kidney）術(shù)語 在動(dòng)物進(jìn)行透析，取得滿意效果,

3、標(biāo)志血液透析的開始,血液凈化發(fā)展史,,,1923年德國人哈斯（Hass） 第一次臨床應(yīng)用血液透析治療15分鐘 提出血液凈化（blutauswaschung）術(shù)語,血液凈化發(fā)展史,標(biāo)志血液透析臨床應(yīng)用,1943年荷蘭人科洛夫（Kolff） 成功制作轉(zhuǎn)鼓式人工腎 治療15例急性腎衰竭患者，1例獲救,血液凈化發(fā)展史,血液透析史上里程碑科洛夫被尊稱為“人工腎之父”,1946年加拿大人Murray成功制作蟠管（Ciol）型人工腎，并易用

4、于臨床 1947年瑞典Alwall研制成功固定型透析器 1955年Kolff研制成功雙管型人工腎，美國Travenol公司批量生產(chǎn),血液凈化發(fā)展史,1947年MacNeill報(bào)道平流型透析器 1960年挪威人Kill應(yīng)用銅仿膜研制成功平板透析器，臨床應(yīng)用至20世紀(jì)70年代 1967年Lipps應(yīng)用醋酸纖維研制成功空心纖維透析器,血液凈化發(fā)展史,1977年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH）技術(shù)，開創(chuàng)血液

5、凈化治療的新時(shí)代,血液凈化發(fā)展史,血液凈化發(fā)展史,1979年，Bischoff和Doehr應(yīng)用CVVH治療心臟手術(shù)后ARF患者,1982年，美國FDA批準(zhǔn)CAVH在ICU應(yīng)用,1983年，Lauer等人描述CBP（CRRT）理論,血液凈化發(fā)展史,1984年，CRRT被全世界大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可,1995年，第一屆國際性CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議在圣地亞哥召開（命名）,2000年，Renal support （第五屆CRRT國際會(huì)議）,14th Inte

6、rnational Conference on Continuous Renal Replacement Therapies March 10-12, 2009, San Diego,California, USA,命名,認(rèn)識(shí)核心,連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性血液凈化腎臟支持治療 ?,CRRTCBPRST ?,單純替代腎功能清除溶質(zhì)支持手段,血液凈化發(fā)展史,Ronco等(2002

7、) 提出多器官功能支持治療(multiple organ supporttherapy，MOST)一詞，將CBP治療和呼吸機(jī)等放在同一地位,15,CBP命名,CRRT的局限性連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)CRRT技術(shù)日趨成熟，臨床療效評(píng)價(jià)日益肯定，其臨床應(yīng)用范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了腎臟替代治療領(lǐng)域,已經(jīng)擴(kuò)展到各種臨床上

8、常見危重病的急救CRRT這一名詞似乎尚不能完全概括此項(xiàng)技術(shù)的實(shí)際內(nèi)容,血液凈化發(fā)展史,16,CBP命名,2000年中國專家共識(shí)，將CRRT更名為連續(xù)性血液凈化 CBP （Continuous Blood Purification） CBP的定義同時(shí)有所擴(kuò)大，除血液凈化技術(shù)外，還包括呼吸支持技術(shù)，循環(huán)支持技術(shù)，心肺腦復(fù)蘇術(shù)，如分子吸附循環(huán)系統(tǒng)（MARS），體外肺膜（ECMO）,血液凈化發(fā)展史,,,,強(qiáng)調(diào)內(nèi)容,CBP的作用機(jī)制不僅

9、僅是清除，另一個(gè)重要環(huán)節(jié)是能調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)狀態(tài),,,,,,CBP的應(yīng)用指征顯然不局限于腎臟疾病，研究的思維也不應(yīng)被框在腎臟的生理功能范圍之內(nèi),,,,,CBP的治療必須強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”,,,,,目前而言，在認(rèn)識(shí)CBP時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下三點(diǎn),目前而言，在認(rèn)識(shí)CBP時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下三點(diǎn),但是CRRT的應(yīng)用技術(shù)始終是廣義CBP的基礎(chǔ),CRRT的今天,國內(nèi)外ICU中CRRT普遍應(yīng)用，由于CRRT的良好清除效應(yīng)，液體平衡系統(tǒng)及營養(yǎng)補(bǔ)充等支持療法的功能，成為IC

10、U中多臟器功能衰竭患者治療中的重要器官支持手段,,,,原理與機(jī)制,20,CBP作用機(jī)制,21,彌散 Diffusion,經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用透析（dialysis）,22,彌散模式圖,,23,彌散清除率,清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān)對(duì)血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）

11、清除效果好于大分子溶質(zhì)（細(xì)胞因子等）因?yàn)檠褐行》肿尤苜|(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，其次，同樣的膜對(duì)小分子溶質(zhì)阻力小,24,對(duì)流 Convection,在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對(duì)流人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用血液濾過,25,對(duì)流清除率,C=S×Quf=S×Lp×A×TMPS為篩過系數(shù)，與

12、膜的特點(diǎn)，溶質(zhì)大小有關(guān)，小分子溶質(zhì)S為1Quf為超濾率LP為膜的超濾系數(shù)，與膜的材料及結(jié)構(gòu)有關(guān)，大于20為高通量膜A為膜的面積TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P膠體]－ (Pdin+Pdout)/2,26,TMP計(jì)算方法,27,對(duì)流模式圖,28,彌散與對(duì)流的比較,透析對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過應(yīng)用高通量膜后，血液濾過對(duì)小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式透析無法達(dá)到濾過對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效果血液濾過為等滲

13、脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過模式,29,吸附 Adsorption,溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及 吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中，也用于CPFA治療,30,吸附的清除率,對(duì)某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān),HA樹脂吸附的作用示意圖,,1.溶液擴(kuò)散 2.膜擴(kuò)散 3.孔擴(kuò)散,可被血液灌流清除的

14、毒物,,,,,,33,血液濾器結(jié)構(gòu),34,血液濾器結(jié)構(gòu),35,血液濾器結(jié)構(gòu),36,血液濾器結(jié)構(gòu),37,濾過膜應(yīng)具備的特點(diǎn),由無毒無致熱原，生物和血液相容性好截留分子量明確，使代謝產(chǎn)物（包括中分子物質(zhì)）順利通過，而大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)等仍留在血液內(nèi)高通量、高濾過率,,不易吸收蛋白，以避免形成覆蓋膜，影響濾過率抗高壓，物理性能高度穩(wěn)定濾器內(nèi)容積較小（40～60ml）,濾過膜應(yīng)具備的特點(diǎn),39,濾過膜應(yīng)具備的特點(diǎn),生物相容性差的

15、膜與血漿接觸后，會(huì)激活導(dǎo)致補(bǔ)體活化產(chǎn)物明顯增高。纖維素膜可通過激活補(bǔ)體和白三烯導(dǎo)致炎性腎臟損傷，直接影響患者的預(yù)后。選擇一個(gè)生物相容性好、高通量以及有較高的吸附特性的膜是非常重要的。,,,,,,CRRT的濾器生物相容性好的高通量濾器超濾系數(shù)高通透性高生物相容性好血液相容性好,容量小、面積大,AV600,Diacap Acute,41,濾器分類,纖維素膜：銅玢膜（cuprophane），醋

16、酸纖維素膜（cellulose acetate），這些膜一般屬于低通量膜，對(duì)水的通透系數(shù)（Km）小于10ml/hr×mmHg/m2，這些膜非常?。ū诤穸葹?-15um），有均勻一致的膜孔道，很強(qiáng)的親水性,合成膜：聚砜膜（polysulphone），聚酰胺膜（polyamid），聚丙烯腈（polyacrylonitrile），屬于高通量膜，這些膜較厚（壁厚度為40-100um），內(nèi)層結(jié)構(gòu)不均勻，外面為海綿層，孔道大（10-30，

17、000daltons），具有疏水性；由于其對(duì)各種不同分子量的溶質(zhì)有較高的篩過系數(shù)，因此適應(yīng)于對(duì)流治療,,濾器分類,43,目前常用的血濾器膜種類,Polysulfone 聚砜膜（PS）Polyamide 聚酰胺膜（PA）Polyacrylonitrile 聚丙烯腈膜（AN69）Polyethersulfone 聚醚砜膜,常見毒素和細(xì)胞因子分子量大小小分子物質(zhì),尿素肌酐尿酸

18、,UreaCreatinineUric Acid,60113168,中分子、大分子物質(zhì),多肽維生素B12β2 微球蛋白肌球蛋白白介素1β蛋白酶腫瘤壞死因子白蛋白,Peptide AVitamin B12β2-microglobulinMyoglobinInterleukin-1 βPepsinTNFAlbumin,77813551180017000170003500039000-2250

19、0066000,,,,,46,CBP清除物質(zhì)范圍,47,CBP清除物質(zhì)范圍,48,CBP清除物質(zhì)范圍,49,CBP清除物質(zhì)范圍,,,,,,,,,,,,CRRT技術(shù)命名CVVH:Continuous venovenous hemofiltration,連續(xù)性,靜脈-靜脈,血液濾過,CAVH/HVHF/CAVHD/CVVHD/CAVHDF/CVVHDF/SCUF/CHFD/CPFA第一屆國際CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議,1

20、995,是一系列技術(shù)的總稱，而非單一模式,CRRT技術(shù)命名,CAVH:CVVH:CAVHD:CVVHD:CAVHDF:CVVHDF:SCUF:HVHF:CHFD:CPFA:,Continuous arteriovenous hemofiltrationContinuous venovenous hemofiltrationContinuous arteriovenous hemodialysisContinuou

21、s venovenous hemodialysisContinuous arteriovenous hemodiafiltrationContinuous venovenous hemodiafiltrationSlow continuous ultralfiltrationHigh vlolume hemofiltrationContinuous high flux dialysisContinuous plasma fi

22、ltration absorption第一屆國際CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議,1995,如何選擇？,,,,CVVH,Uf,R,主要原理：對(duì)流清除,,,,D,E,CVVHD主要原理：彌散清除,,,,Uf+E,D,CVVHDF主要原理：彌散+ 對(duì)流清除R,,,,SCUF,Uf,主要原理：超濾除水,各種模式應(yīng)用比例圖,CVVH/HVHFCVVHD,CVVHDFSCUFCPFACHFD,治

23、療容量負(fù)荷過重，單純清除體內(nèi)多余的水分SCUF維持體內(nèi)酸堿代謝和電解質(zhì)平衡CVVH，CVVHDF清除中小分子毒素CVVH，CVVHDF清除炎癥介質(zhì)HVHF，CPFA多臟器功能支持MARS,CRRT治療模式的選擇主要取決于治療目的,,聯(lián)合應(yīng)用,CRRT治療模式的選擇,不同CRRT治療模式的特點(diǎn),CRRT的濾器和稀釋模式,濾器選擇通常采用高通量濾器CVVHD時(shí)可選用低通量濾器稀釋模式前稀釋不易凝血，使用抗凝劑少

24、濾器使用時(shí)間長清除效率降低適用于每日清除液體超過25L或基礎(chǔ)血粘度相對(duì)較高（血細(xì)胞比容>35％）時(shí)后稀釋清除效率高，置換液用量少容易凝血,CRRT的透析液/置換液溫度,原則上透析液/置換液溫度不低于35℃溫度過低易發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫溫度過高易發(fā)生血液循環(huán)不穩(wěn)定高熱的患者可以采取室溫，但應(yīng)注意不良反應(yīng),CRRT的實(shí)現(xiàn),血管通路,CRRT機(jī),CRRT濾器,置換液,抗凝方式,CRRT治療的

25、血管通路,深靜脈置管,頸內(nèi)靜脈置管股靜脈置管,,,,,,AV600,Diacap Acute,AN 69,PANFLO,Renaflo,CRRT基本設(shè)備,Prisma,SCUFCVVH,CVVHD,CVVHDF,Diapact,SCUFCVVH,CVVHDCHFD,Accura,SCUFCVVH,CVVHD,CVVHDFHVHF,BM25,SCUFCVVH,CVVHDHVHF,CRRT置換液處方的設(shè)定,原則置換液成分

26、應(yīng)盡可能接近正常人體細(xì)胞外液，并依據(jù)臨床需求加以調(diào)整置換液處方應(yīng)個(gè)體化，并隨著病情變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,CRRT置換液處方的設(shè)定,常用配方林格乳酸鹽溶液Kaplan配方Port配方on-line生產(chǎn)置換液,常用CRRT置換液處方,林格乳酸鹽溶液鈉135 mmoL/L乳酸鹽25 mmol/L鈣1.5~3.0 mmol/L根據(jù)需要補(bǔ)充磷、鎂和鉀離子、糖及堿基,常用CRRT置換液處方,Kaplan配方第一組為等滲鹽水1 000

27、 ml＋10%氯化鈣20 ml第二組為0.45%鹽水1 000 ml＋5％NaHCO3 84 ml2組交替輸入根據(jù)需要，補(bǔ)充磷、鎂和鉀離子、糖及堿基,常用CRRT置換液處方,Port配方第一組為等滲鹽水1 000 ml＋10%氯化鈣l0 ml第二組為等滲鹽水1 000 ml＋50%硫酸鎂1.6 ml第三組為等滲鹽水1 000 ml第四組為5%葡萄糖溶液1 000 ml＋5％NaHCO3 250 ml,常用CRRT置換液處方

28、,Port配方根據(jù)需要加入10%KCl最終離子濃度：Na+ ：143 mmol/L，Cl-：116 mmoL/L，HCO3-：34.9 mmol/L，Ca2+ ：2.07 mmol/L，Mg2+：1.56 mmol/L，葡萄糖65.35mmol/L,設(shè)定CRRT置換液處方需要注意的問題,1、多器官功能不全及膿毒血癥合并乳酸酸中毒和肝功能障礙的患者不宜選擇含乳酸鹽的置換液,2、合并嚴(yán)重酸堿失衡的患者，應(yīng)依據(jù)患者實(shí)際情況，平穩(wěn)地糾正酸堿

29、失衡，逐步達(dá)到并維持患者酸堿平衡在正常水平對(duì)于代謝性或呼吸性堿中毒患者，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽濃度的置換液有可能加重堿血癥，出現(xiàn)呼吸抑制、低氧血癥、心律不齊等并發(fā)癥對(duì)于合并嚴(yán)重酸中毒患者，過快糾正則有引起腦脊液酸化和組織乳酸產(chǎn)生過多的危險(xiǎn),設(shè)定CRRT置換液處方需要注意的問題,3、對(duì)于長時(shí)間低鈉血癥的患者血鈉濃度＞125 mmol/L患者，選用標(biāo)準(zhǔn)鈉濃度的置換液血鈉濃度＜125 mmol/L患者，應(yīng)設(shè)定高于患者實(shí)際血鈉濃度10～15 m

30、mol/L的置換液，經(jīng)過若干次治療平穩(wěn)糾正，每日患者血鈉濃度上升速度不宜超過10～15 mmol/L,設(shè)定CRRT置換液處方需要注意的問題,設(shè)定CRRT置換液處方需要注意的問題,4、對(duì)于高鈉血癥的患者選擇的置換液鈉濃度低于患者血鈉濃度的3～4 mmol/L，否則會(huì)增加CRRT過程中低血壓、腦水腫和顱內(nèi)高壓的危險(xiǎn)應(yīng)設(shè)定低于患者血鈉濃度的2 mmol/L左右的置換液、并給與充分補(bǔ)充等滲液體，緩慢糾正高鈉血癥,5、對(duì)于高鉀血癥或低鉀血癥

31、的患者，應(yīng)依據(jù)患者血鉀水平設(shè)定置換液配方，快速糾正，維持血鉀濃度在正常水平6、對(duì)于嚴(yán)重或難以糾正的低鉀血癥患者，也可設(shè)定正常鉀濃度的置換液、并同時(shí)經(jīng)靜脈通路補(bǔ)充氯化鉀溶液,設(shè)定CRRT置換液處方需要注意的問題,設(shè)定CRRT置換液處方需要注意的問題,7、對(duì)于低鈣血癥的患者可選擇1.75 mmol/L的置換液加以糾正，必要時(shí)也可靜脈補(bǔ)充鈣制劑8、對(duì)于高鈣血癥的患者可選擇1.25 mmol/L的置換液9、采用局部枸櫞酸抗凝的患者，則需要

32、選擇無鈣、無堿、低鈉的置換液,10、重視患者血鎂水平的控制低鎂血癥可誘發(fā)致命性心律失常、影響甲狀腺激素的釋放和作用及使得低鉀血癥難以糾正高鎂血癥則可抑制心肌收縮、誘發(fā)低血壓、心律失常,設(shè)定CRRT置換液處方需要注意的問題,設(shè)定CRRT置換液處方需要注意的問題,11、控制血糖在（ 6.5～10mmol/L）范圍高水平的血糖濃度可增加危重患者的死亡率12、血糖控制在（4.5～6.5mmol/L）發(fā)生低血糖危險(xiǎn)增加，患者的死亡率也增加

33、,連續(xù)性血液凈化的禁忌證,絕對(duì)禁忌證無法建立合適的血管通路相對(duì)禁忌證嚴(yán)重的凝血功能障礙和活動(dòng)性出血,CRRT抗凝技術(shù),低分子量肝素抗凝局部枸櫞酸抗凝無抗凝劑,低分子肝素,抗凝效果肯定，出血風(fēng)險(xiǎn)小,HIT的發(fā)生率相對(duì)較低,代謝穩(wěn)定,監(jiān)測(cè)困難（Xa活性）,長時(shí)間使用體內(nèi)蓄積,CRRT治療過程中會(huì)被清除,CRRT抗凝技術(shù),局部枸櫞酸抗凝,僅局限于體外循環(huán),對(duì)體內(nèi)凝血過程無影響,低鈉血癥、低鈣血癥,枸櫞酸中毒、代謝性酸堿紊亂

34、需要密切監(jiān)測(cè),肝功異常和低氧血癥不宜使用,CRRT抗凝技術(shù),CRRT的抗凝技術(shù),無抗凝劑,凝血機(jī)制嚴(yán)重異常明顯的活動(dòng)性出血,濾器和管路凝血消耗凝血因子激活纖溶系統(tǒng),CRRT的優(yōu)點(diǎn),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,容易根據(jù)需要控制液體量個(gè)體化的置換液補(bǔ)充,持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)水平平穩(wěn)的糾正酸堿紊亂清除炎性介質(zhì),CRRT的優(yōu)點(diǎn),為重癥患者提供了賴以生存的內(nèi)環(huán)境（水、電解質(zhì)、酸堿、溫度）的平衡,穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境有利于減輕未受損器官

35、的負(fù)荷，為已受損器官的恢復(fù)創(chuàng)造條件,創(chuàng)造了良好的營養(yǎng)支持條件,溶質(zhì)清除方式：,等滲性清除水份：,中大分子炎癥介質(zhì)清除：,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性：,個(gè)體化置換液：,膜的生物相容性/吸附能力/通透性：,常規(guī)血透,CRRT,間歇、快速療法,緩慢、連續(xù)療法,彌散為主,以HF為主的模式對(duì)流為主,否,是,不能,以HF為主的模式能,不好,好,無,有,不好,好,治療方式：,CRRT和常規(guī)血透的比較,CRRT專職醫(yī)師與患者主治醫(yī)師討,論，共同制定及調(diào)整個(gè)體

36、化的治療計(jì)劃,CRRT護(hù)士全程監(jiān)護(hù),按照醫(yī)囑執(zhí)行治療,監(jiān)護(hù)生命體征及出血監(jiān)測(cè),觀察、報(bào)告CRRT相關(guān)并發(fā)癥,處理機(jī)器報(bào)警,液體管理（配制和平衡）—關(guān)鍵,CRRT管理模式,CRRT的適應(yīng)證,腎臟疾病中的適應(yīng)證,非腎臟疾病中的適應(yīng)證,93,CBP時(shí)機(jī)選擇,毋庸置疑，正確的選擇適應(yīng)癥是血液凈化治療的前提，但適宜的治療時(shí)機(jī)也是治療成功的關(guān)鍵血液凈化理論的發(fā)展己經(jīng)不是單純清除尿毒癥毒素，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到血液凈化可以弱化炎癥反應(yīng)、平衡免疫系統(tǒng)治療指

37、征已超越腎功能衰竭的范疇，涉入非腎病領(lǐng)域和炎性疾病,腎臟疾病,合并高鉀血癥合并酸中毒合并肺水腫合并腦水腫合并高分解代謝,合并ARDS血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心臟外科手術(shù)后心肌梗死膿毒血癥,急性腎衰（ARF）,腎臟疾病,慢性腎衰,急性肺水腫,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,少尿患者需要大量補(bǔ)液,靜脈營養(yǎng),慢性液體潴留,腎病綜合癥嚴(yán)重水腫,非腎臟疾病,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,多器官功能障礙綜合征（MODS）急性呼吸窘迫綜合

38、征（ARDS）橫紋肌溶解綜合征（RM）急性重癥胰腺炎（SAP）,急性腫瘤溶解綜合征（ATLS）,非腎臟疾病,心肺旁路手術(shù)乳酸酸中毒,急、慢性心力衰竭,肝功能不全、肝性腦病急性高山病,低鈉血癥、高鈉血癥高鈣血癥,非腎臟疾病,肝移植圍手術(shù)期急性中毒,藥物,生物毒素,嚴(yán)重?zé)齻喜⒛摱狙Y,99,急性腎功能衰竭血液凈化時(shí)機(jī),公認(rèn)開始透析標(biāo)準(zhǔn):利尿劑難以控制的水超負(fù)荷和肺水腫藥物治療難以控制的高血鉀嚴(yán)重代謝性酸中毒出現(xiàn)

39、尿毒癥嚴(yán)重并發(fā)癥對(duì)于通常的ARF，國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為在沒有出現(xiàn)臨床并發(fā)癥之前即開始透析，或早期預(yù)防性透析是有益的,100,ICU中ARF進(jìn)行血液凈化的時(shí)機(jī),少尿，尿量6.5 mmol/L嚴(yán)重酸中毒，pH 30mmol/L肺水腫,尿毒癥腦病尿毒癥心包炎尿毒癥神經(jīng)病變或肌病血鈉異常，Na＋160mmol/L高熱存在可透析性的藥物過量,ICU中ARF進(jìn)行血液凈化的時(shí)機(jī),,CRRT輔助治療 SIRS和MODS,SIRS,Sy

40、stemic Inflammatory Response Syndrome感染或非感染因素刺激宿主觸發(fā)全身機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)，最終導(dǎo)致機(jī)體對(duì)炎性反應(yīng)失控而引起的一種臨床綜合征,SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn),符合2條以上：,體溫>38.0℃或90次/min,呼吸頻率>20次/min或,PaCO2<32mmHg,白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或0.10,CRRT-SIRS,清除心肌抑制因子清

41、除細(xì)胞因子,清除PAF,清除內(nèi)毒素,調(diào)節(jié)補(bǔ)體系統(tǒng),穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)顯著改善生存率,,,,,CRRT-MODS,MODS,嚴(yán)重創(chuàng)傷感染后，同時(shí)或序貫出現(xiàn)的兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)器官的功能不全或衰竭的綜合癥。,Multiple Organs Dysfunction Syndrome,誘發(fā)因素：,創(chuàng)傷、感染、休克、手術(shù)、SAPSIRS/Sepsis,,,MODS診斷標(biāo)準(zhǔn),心功能衰竭（≥1項(xiàng)）心率≤54次/分主 動(dòng) 脈 壓 ≤ 4

42、9mmHg （ 收 縮 壓≤60mmHg）室型心動(dòng)過速或室顫血PH≤7.24并PCO2≤40mmHg呼吸衰竭（≥1項(xiàng)）呼吸頻率≤5次/分或≥49次/分PaCO2≥50mmHg(A-a)O2≥350mmHg，(A-a)O2=713FIO2-PaCO2-PaO2在臟器衰竭的第二天使用呼吸機(jī)輔助呼吸腎功能衰竭（≥1項(xiàng)）尿量≤479ml/24小時(shí)或≤158ml/8小時(shí)血尿素氮≥1

43、00mg/dl（36mmol/L）血肌酐≥3.5mg/dl(310mmol/L),血液系統(tǒng)衰竭（≥1項(xiàng)）WBC≤1000/mm3PLT≤20000/mm3血細(xì)胞比容≤20%肝功能衰竭（兩項(xiàng)俱備）血膽紅素>6mg/dl凝血酶原時(shí)間>45s（不使用抗凝劑）神經(jīng)系統(tǒng)衰竭Glascow昏迷積分≤6（不使用鎮(zhèn)靜劑）,內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定,促炎癥反應(yīng),抗炎癥反應(yīng),SIRS與MODS發(fā)

44、病機(jī)制新認(rèn)識(shí)——“免疫失調(diào)”學(xué)說階段1：局部反應(yīng),SIRS與MODS發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識(shí)——“免疫失調(diào)”學(xué)說階段2：炎癥介質(zhì)釋放,促炎癥反應(yīng)TNF, IL-1, IL-6, IL-8,PAF,抗炎癥反應(yīng)IL-Ira, IL-10, IL-11, IL-13,PGE2,sTNFR內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定,促炎癥反應(yīng),抗炎癥反應(yīng),SIRS與MODS發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識(shí)——“免疫失調(diào)”

45、學(xué)說階段3：SIRS,內(nèi)皮功能障礙，休克微循環(huán)障礙，血管滲出缺血-再灌注損傷器官功能衰竭促炎癥介質(zhì)過度形成和釋放過度炎癥反應(yīng),促炎癥反應(yīng),抗炎癥反應(yīng),SIRS與MODS發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識(shí)——“免疫失調(diào)”學(xué)說階段4：CARS,免疫抑制組織修復(fù)障礙器官功能衰竭感染抗炎癥介質(zhì)過度生成與釋放免疫功能抑制,促炎反應(yīng)與抗炎癥反應(yīng)失衡應(yīng)與免疫功能,促炎癥反應(yīng),抗

46、炎癥反應(yīng),SIRS與MODS發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識(shí)——“免疫失調(diào)”學(xué)說階段5：MARS（免疫失調(diào)）,SIRS與MODS是連續(xù)體,SIRS、MODS是一動(dòng)態(tài)連續(xù)體，啟動(dòng)扳機(jī)是感染、損傷等，起點(diǎn)是SIRS ，終點(diǎn)是MODS,只要機(jī)體能恢復(fù)原來的平衡，免疫失調(diào)患者的器官功能也可能再恢復(fù)；否則必將發(fā)生器官功能衰竭。,要避免患者的死亡，只能精確地調(diào)節(jié)促炎和抗炎反應(yīng)，直到恢復(fù)內(nèi)穩(wěn)態(tài)。,,,,MODS,Biliary tract,Shoc

47、kPancreatitis,infectionBurn,Intra-abdominalinfection,Infective diseases,Non-infective diseases,Multiple trauma（Earthquake）,MODS的病因,CRRT-MODS,有效清除循環(huán)中的炎性介質(zhì),通過血漿濾過吸附，清除血中內(nèi)毒素；減輕組織水腫，改善微循環(huán)和實(shí)質(zhì)細(xì)胞攜氧力，改善組織的氧利用；,持

48、續(xù)、穩(wěn)定調(diào)控氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡；改善各臟器功能為營養(yǎng)及代謝支持創(chuàng)造條件,115,MODS血液凈化時(shí)機(jī),多器官功能不全可能包括腎臟或不包括腎臟，所以決定CBP治療不能僅以腎功能指標(biāo)作為標(biāo)準(zhǔn)因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ呤切蜇炐缘?，只要有一個(gè)重要器官(如心、腎、肺或肝)衰竭就可以開始CBP在判斷某一器官衰竭的早期階段就可以行CBP治療，所謂預(yù)防性治療,,HVHF or CVVH,PE+CVVH,CVVHDF

49、血液吸附+CVVH,IHD,ARDS合并AKI血液凈化方式選擇,ARDSAKI,SLED,,,,118,ARDS/ALI 血液凈化時(shí)機(jī),CBP治療急性肺損傷可能機(jī)制包括清除大量血管外肺水，糾正肺間質(zhì)和肺泡水腫，降低肺循環(huán)靜水壓和毛細(xì)血管楔壓，清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，低溫效應(yīng)減少耗氧量及CO2產(chǎn)生等根據(jù)國內(nèi)報(bào)道，一旦診斷ARDS就可開始CBP治療，最好采用HVHF,,CRRT輔助治療SAP,清除血漿細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)、

50、血漿內(nèi)毒素清除淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶、彈性纖維酶等糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)清除應(yīng)激激素，減輕應(yīng)激反應(yīng)，控制高代謝癥狀改善機(jī)體免疫系統(tǒng)功能：?jiǎn)魏思?xì)胞抗原提呈功能明顯改善，內(nèi)皮細(xì)胞功能也明顯改善,降低血脂，削弱游離脂肪酸對(duì)胰腺的毒性保證藥物治療、營養(yǎng)支持沒有液體負(fù)荷顧慮,120,重癥急性胰腺炎血液凈化時(shí)機(jī),采用血液凈化治療SAP已經(jīng)獲得廣大學(xué)者的共識(shí)根據(jù)國內(nèi)幾個(gè)大宗病例的經(jīng)驗(yàn)，一旦診斷急性胰腺炎，出

51、現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促、血氧分壓降低、心率加快、血壓偏低、腹脹以及有胰性腦病癥狀時(shí)應(yīng)該開始 CBP治療也有作者指出，急性胰腺炎臨床符合SIRS四條標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可以開始CBP治療。多數(shù)作者經(jīng)驗(yàn)，通常在急性胰腺炎發(fā)病不超過5天開始CBP預(yù)后較好，一般SAP維持CBP治療時(shí)間>72小時(shí),,CHF?心 輸 出 量 下 降?組 織 灌 注 減 少?有 效 血 容 量 下 降,腎臟?GFR 下 降?小 管 鈉 重

52、吸 收 增 加?少 尿水鈉潴留,神經(jīng)體液反應(yīng)?ANG升 高?兒 茶 酚 胺 升 高?ADH 升高?醛 固 酮 升 高靜脈瘀血,CRRT輔助治療慢性心衰,,,CRRT輔助治療慢性心衰,慢性心力衰竭—水潴留,CRRT能夠減輕心臟負(fù)荷、增強(qiáng)心肌收,縮、清除體內(nèi)潴留的水分,主要清除組織間隙的水分，保證有效循環(huán)量的同時(shí)降低前負(fù)荷、增加射血分?jǐn)?shù),清除水鈉潴留，減輕心臟負(fù)荷及肺水腫

53、減少去甲腎上腺素，血管加壓素及腎素活,性，阻斷心腎惡性循環(huán),123,心力衰竭血液凈化時(shí)機(jī),對(duì)于單純水儲(chǔ)留的心衰患者，臨床有明顯的心衰癥狀一旦對(duì)強(qiáng)心藥和利尿劑反應(yīng)較差，應(yīng)及時(shí)用單純超濾排除水分，緩解心衰，患者容易耐受選擇對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小的血液凈化方式,,CRRT輔助治療肝功能衰竭,全血置換,血漿置換，雙重血漿置換血漿灌流,透析及濾過,連續(xù)性血液凈化,MARS系統(tǒng),MARS,(molecular adsorbent recir

54、culating system)MARS模擬人肝細(xì)胞膜處理毒素的機(jī)制，通過特殊的MARS膜和白蛋白透析,液可以清除白蛋白結(jié)合的毒素和水溶性毒素，而白蛋白還可以連續(xù)循環(huán)利用,分子吸附再循環(huán)系統(tǒng) (MARS),,,,,,CRRT治療肝衰竭患者,CRRT可維持電解質(zhì)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, 是肝腎聯(lián)合移植,中的有效治療措施. 可改善器官移植患者的預(yù)后,Blood Purif 2003;21:129–137,,橫紋肌溶解綜合癥（RM）,影響橫紋

55、肌細(xì)胞膜、膜通道及其能量供應(yīng)的多種獲得性或遺傳性疾病導(dǎo)致橫紋肌損傷和溶解、 細(xì)胞膜完整性改變、 細(xì)胞內(nèi)容物漏出、 包括肌紅蛋白、肌酸磷酸激酶、離子和小分子毒性物質(zhì),導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)紊亂、低血容量、代謝性酸中毒、凝血障礙及急性腎衰,Ca++蛋白激酶激活細(xì)胞膜破壞核酶活化脂質(zhì)過氧化,擠壓缺血,減少ATP生成，造成ATP耗竭Ca++離子內(nèi)流,Influx of Ca++, Na+ and fluids

56、激活炎癥細(xì)胞,細(xì)胞溶解,肌細(xì)胞損傷機(jī)制,,,不能重吸收,?脫水（低血容量）,?酸性尿?腎血管收縮?形成管形?亞鐵血紅素對(duì)腎小管毒性作用與TH 蛋白結(jié)合肌紅蛋白,ARF的發(fā)病機(jī)制可能機(jī)制,CRRT-RM,肌紅蛋白不能通過常規(guī)透析清除可通過血漿置換和血液濾過清除,持續(xù)性腎臟替代療法(CRRT) 可有效清,除肌紅蛋白，縮短腎功能恢復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生,CRRT還能穩(wěn)

57、定內(nèi)環(huán)境、糾正酸中毒和電,解質(zhì)紊亂，維持容量平衡,CRRT-RM,適應(yīng)癥,急性腎功能衰竭持續(xù)高鉀血癥,其他電解質(zhì)紊亂,持續(xù)的代謝性酸中毒肺水腫,充血性心力衰竭,134,橫紋肌溶解綜合征血液凈化時(shí)機(jī),橫紋肌溶解綜合征往往導(dǎo)致急性腎衰，發(fā)展快、治療難度大、預(yù)后差肌紅蛋白分子量17,000Da，適于對(duì)流清除 如果在發(fā)病早期可用CBP有效的排除血漿肌紅蛋白，故可以防止擠壓導(dǎo)致的急性腎衰,,腫瘤溶解綜合癥（ATLS）,腫瘤細(xì)胞大量

58、溶解破壞,細(xì)胞內(nèi)離子、核酸、蛋白及其他代謝產(chǎn)物釋放入血，超出人體正常的代謝平衡能力,高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥腎臟不能清除過多的尿酸，在腎小管、腎盞、腎盂中形成結(jié)晶、沉淀和尿酸鹽結(jié)石引起急性腎功能不全,CRRT-ATLS,嚴(yán)重的TLS患者出現(xiàn)以下任一情況應(yīng)盡早透析,血鉀>6.5mmol/L，,持續(xù)性高尿酸血癥，UA>600umol/L，血磷>3.2mmol/L，,血尿素氮>21.4mmo

59、l/L，血清肌酐>442umol/L,,少尿兩天，伴有體液過多、血鈣低者,CRRT能夠持續(xù)清除腫瘤溶解的代謝產(chǎn)物對(duì)于,穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境效果最佳,,急性高山病,人類若未經(jīng)充分適應(yīng)迅速上升至高海拔地區(qū)會(huì)出現(xiàn)以頭痛、厭食、惡心、嘔吐、疲乏、眩暈、失眠等癥狀為特征的綜合征，臨床稱為急性高山?。ˋMS），嚴(yán)重者可出現(xiàn)高原肺水腫（HAPE）或高原腦水腫（HACE）甚至多器官功能衰竭（MODS），死亡率極高,,,CRRT-AMS,AMS有

60、合并急性腎功能衰竭的潛在基礎(chǔ),低氧血癥時(shí)心臟射血量減少,腎動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致腎臟血供減少,嚴(yán)重的嘔吐導(dǎo)致機(jī)體處于低血容量狀態(tài)腎毒性藥物的使用（特別是甘露醇）,患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的,急性腎功能衰竭,,心-肺旁路,缺血再灌注,血液稀釋組織水腫,低氧血癥,血管夾閉器官缺血,手術(shù)/麻醉/特殊物品免疫激活,前炎性細(xì)胞因子,內(nèi)皮活化,補(bǔ)體活化,細(xì)胞活化,NO彈力酶,過氧化物酶,組織損傷,細(xì)胞因子產(chǎn)生及失衡,器官功能

61、障礙,IL-1,TNFIL-10,C3a,C5a,,,,,CRRT在心肺旁路手術(shù)中應(yīng)用,術(shù)中及術(shù)后：,及時(shí)清除多余的容量，還能有效清除炎癥,介質(zhì)，預(yù)防MODS的發(fā)生。,術(shù)前：,可打破心—腎惡性循環(huán)，改善患者的一般狀況，為患者接受手術(shù)治療創(chuàng)造條件,,CRRT-中毒,毒物中毒,鼠藥（毒鼠強(qiáng)），毒品農(nóng)藥，化工原料,藥物中毒,鎮(zhèn)靜劑，酒精,生物毒素,蛇毒，蜂毒，蜘蛛毒,CRRT-中毒,治療方式,CVVH,血漿置換血液灌流,聯(lián)合多種方

62、式的CRRT,CRRT-中毒特殊的CRRT方式血液灌流加透析,血液透析濾過器透析液血液透析濾過器,吸附劑透析液,吸附劑配對(duì)濾過透析加吸附血漿濾過器,,,,CRRT-中毒,血液灌流聯(lián)合CVVH治療嚴(yán)重中毒患者，可以持續(xù)清除毒物，避免藥物濃度反彈,Blood Purif 2004;22:229–247,,MOST-CRRTMultiple Organ Suppor

63、t Therapy重危病人的救治的新觀點(diǎn),原發(fā)病治療,呼吸支持,營養(yǎng)支持,腎臟支持,手術(shù)藥物等多臟器支持治療 (MOST),強(qiáng)調(diào)早期介入,CRRT血流量的設(shè)定,1、治療模式： CRRT的血流量一般從50ml/min開始逐漸增加SCUF和CPFA：50～100ml/minCVVH和CVVHDF：100～200ml/min或以上,CRRT血流量的設(shè)定主要取決于：,CRRT血流量的設(shè)定,2、置換液體速度3、前

64、稀釋時(shí)置換液體速度要低于血流量的50%4、后稀釋時(shí)置換液體速度要低于血流量的20%～30%5、心血管狀態(tài)：合并心輸出量低下和血壓低下的患者，血流量設(shè)定不易過高,CRRT治療劑量的分類,低容量：＜20ml/kg·h標(biāo)準(zhǔn)容量：20～35ml/kg·h高容量：36～50ml/kg·h超高容量：＞50ml/kg·h,CRRT治療劑量的設(shè)定,設(shè)定治療劑量的依據(jù)治療目的患者的代謝狀態(tài)營養(yǎng)支持的

65、需求心血管狀態(tài)血管通路和血流量狀況有效治療時(shí)間療效/醫(yī)療成本的比值,CRRT置換液劑量的設(shè)定,單純急性腎衰竭高容量血液濾過（HVHF）并不改善急性腎衰竭患者的預(yù)后CRRT與間斷性血液濾過（IRRT）、間斷性血液透析（IHD）治療的急性腎衰竭患者死亡率也沒有差別治療劑量設(shè)定為20～35ml/h/kg合并炎癥反應(yīng)綜合癥，以清除炎癥介質(zhì)為治療目的治療劑量＞50 ml/h/kg體重的HVHF,151,重新認(rèn)識(shí)CBP,CBP對(duì)危

66、重患者來說是一個(gè)基本的治療工具，與機(jī)械通氣和營養(yǎng)支持同樣重要。在臨床應(yīng)用的過程中，時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要，目前國內(nèi)外的主導(dǎo)思想是在有適應(yīng)癥的時(shí)刻，CBP的應(yīng)用越早越好。我國CBP技術(shù)尚未得到充分發(fā)展，此項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展與推廣仍需要ICU醫(yī)生及腎臟科醫(yī)生共同協(xié)作，共同努力，對(duì)提高我國危重患者救治水平有重要意義。,152,3R原則,Right patientRight timeRight mode /dosage,153,明確的觀點(diǎn),C

67、BP的概念已經(jīng)超出了原有的腎臟替代適應(yīng)癥已經(jīng)擴(kuò)大實(shí)施的時(shí)機(jī)應(yīng)該越早越好，不再單純以腎功能和尿量為標(biāo)準(zhǔn)為患者選擇合適的治療劑量注意調(diào)整藥物劑量，避免影響治療,154,仍然需要驗(yàn)證的問題,CBP治療療效的評(píng)估血液凈化的時(shí)機(jī)治療劑量的選擇 不同生物膜的影響,未來,,,,,1977,,,,,1979,,,,1995,,,,,2000,CRRT的發(fā)展展望,"Sorry !!!"