中醫(yī)院門診病歷模板

1、中醫(yī)院骨科門診病歷模板中醫(yī)院骨科門診病歷模板頸椎病頸椎病主訴：頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木3天。病史：患者3天前無明顯外傷出現(xiàn)頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木，無其他肢體麻木、走路乏力，語言清晰。休息后未見明顯緩解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解。飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡暗、苔薄白脈象：脈弦。查體：頸部活動受限活動度可，頸項(xiàng)肌緊張，左右雙側(cè)壓痛，右臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性，右側(cè)壓頸試驗(yàn)（Spurling試驗(yàn)）陽性，右前臂、虎口區(qū)、手指痛覺減弱，左

2、右上肢肌力正常，病理征陰性。輔助檢查：頸椎MRI提示：C67椎間盤突出。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：神經(jīng)根型頸椎病處理：（處方引用）腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥主訴：腰痛伴左下肢痹痛8天。病史：患者8天前無明顯外傷出現(xiàn)腰部痛不適伴左下肢痹痛、麻木，無走路不穩(wěn)、乏力，語言清晰。休息后未見明顯緩解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解。飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡、苔薄白脈象：脈弦細(xì)。查體：腰椎活動受限活動度可，雙側(cè)腰骶部壓痛，下腰部

3、壓痛、叩擊痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高試驗(yàn)陽性，雙4字試驗(yàn)陰性，左小腿及足部皮膚痛覺減退，左踇趾背伸肌力減弱病理征陰性。輔助檢查：腰椎MRI提示：L45椎間盤突出。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（肝腎虧虛）西醫(yī)診斷：腰椎間盤出癥處理：（處方引用）股骨頭缺血性壞死股骨頭缺血性壞死主訴：右髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行、活動受限1月。病史：患者1月前無明顯外傷出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行，無小腿以下痹痛，無走路不穩(wěn)、乏力。休息后未見明顯緩解，飲食睡眠可，二便調(diào)。長期酗酒

4、病史。舌象：舌暗、苔薄白脈象：脈弦細(xì)。查體：跛行，右髖部壓痛，右髖關(guān)節(jié)活動受限，以內(nèi)旋及外展受限明顯，內(nèi)收肌壓痛，4字試驗(yàn)陽性。輔助檢查：骨盤X光提示：右股骨頭壞死。診斷：中醫(yī)診斷：骨痹骨蝕（肝腎虧虛）西醫(yī)診斷：股骨頭缺血性壞死股骨頭無菌性壞死處理：（處方引用）病史：患者1天前騎車跌傷出現(xiàn)右腕部疼痛、關(guān)節(jié)活動受限，活動疼痛加重，無前臂痹痛。休息后未見明顯緩解，自用正骨水外敷緩解不明顯，飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡暗、苔薄白脈象：脈弦。

5、查體：右腕關(guān)節(jié)軟組織高度腫脹，右腕部外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關(guān)節(jié)活動明顯受限，手指活動尚可。輔助檢查：DR提示：右橈骨遠(yuǎn)端骨折，斷端明顯移位、成角。診斷：中醫(yī)診斷：右橈骨遠(yuǎn)端骨折上肢骨折（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：右橈骨遠(yuǎn)端骨折處理：（處方引用）高州市中醫(yī)院外科門診病歷模板高州市中醫(yī)院外科門診病歷模板膽囊炎膽囊炎主訴：進(jìn)油膩食物后右上腹疼痛兩天，加重12小時(shí)。病史：兩天前因進(jìn)油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛，為持續(xù)性鈍痛，伴有惡心。自服抗生

6、素后無明顯好轉(zhuǎn)，12小時(shí)前右上腹疼痛逐漸加重，呈絞痛并向右肩及背部放散，同時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫38.5，無咳嗽、咯痰，睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡紅、苔黃膩脈象：脈弦。查體：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部壓痛，可觸及境界下清的包塊，墨菲氏征陽性。肝脾觸及，肝區(qū)輕度叩痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，無振水音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18X10`9L。腹部B超檢查：肝臟正常大小，肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張。膽囊明顯增大，膽囊壁增厚，

7、膽囊頸部可見1.5CM的強(qiáng)回聲光團(tuán)伴后方聲影。腹部X線檢查：未見膈下游離氣體，無液氣面。診斷：中醫(yī)診斷：膽脹膽石（肝膽濕熱）西醫(yī)診斷：1.急性膽囊炎2.膽囊結(jié)石處理：（處方引用）膽結(jié)石膽結(jié)石主訴：突發(fā)上腹部疼痛2天。病史：2天前無明顯誘因，突發(fā)性出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性劇痛，陣發(fā)必珈劇，向右肩及右后背部放散，無皮膚鞏膜黃染，無咳嗽、咯痰，睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡紅、苔黃膩脈象：脈弦。查體：腹平坦，腹式呼吸減弱。右上腹壓痛陽性。右上腹可