髕骨骨折-電子病歷模板

1、中國人民解放軍總醫(yī)院病案紙門診號：345797姓名：辛紅第1頁住院號：276613入院記錄，，歲，族，婚，籍人，現(xiàn)住。于200667入院，200667采集病史，患者自述病史。主訴：左膝部外傷后疼痛、活動受限18小時?，F(xiàn)病史：患者于2006年6月6日晚8時在上樓梯時不慎摔倒，左膝部著地，傷后感左膝部劇烈疼痛，活動障礙，出現(xiàn)腫脹。傷后未處置，今晨上訴癥狀仍無好轉(zhuǎn)而來我院就診，經(jīng)X線拍片診斷為“左髕骨骨折”，門診以“左髕骨骨折”收入院。患者自

2、受傷以來，神志清楚，語言流利，查體合作，無心慌氣短，無發(fā)熱，無意識障礙，無大小便失禁，未進食、水。過去史：自述既往體健。否認相關(guān)內(nèi)科疾病病史，否認藥物及食物過敏史，否認手術(shù)及輸血史否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。預(yù)防接種史不詳。個人史：生于原籍，否認外地久居史，否認疫水及毒物接觸史。否認煙酒等不良嗜好。否認愛滋、SARS等傳染病人接觸史。家族史：否認家族性遺傳疾病史。體格檢查體溫：36.8℃，脈搏84次分呼吸17次分血壓13080mmHg。發(fā)

3、育未見異常營養(yǎng)良好神志清精神好，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴節(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼臉無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。耳廓無畸形，外耳道無膿性分泌物，乳突無壓痛。鼻腔通氣正常，副鼻竇無壓痛?？诮菬o歪斜，伸舌居中，舌尖無震顫。咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，無畸形。雙側(cè)呼吸動中國人民解放軍總醫(yī)院病案紙門診號：345797姓名：辛紅第1頁住院號：276613小便失禁。3

4、.體格檢查：一般情況可，心肺腹查體未見異常。左膝部輕度腫脹，髕前皮膚見挫傷，無破潰，髕前部壓痛（），可觸及分離的骨折塊，左膝屈伸活動受限，左下肢遠端感覺、血運正常。4.膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（200667301醫(yī)院）：左髕骨粉碎性骨折，分離移位。二.擬診討論:1、診斷：根據(jù)患者病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查，患者骨折診斷明確。2、治療：骨折可以保守治療，行手法復(fù)位、小夾板或石膏托外固定治療。但是骨折不能解剖復(fù)位，容易出現(xiàn)畸形愈合，影響功能。因此建