熒光素眼底血管造影檢查知情同意書

1、熒光素眼底血管造影檢查知情同意書xxx醫(yī)院眼科熒光素眼底血管造影檢查知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議眼底疾病包括多種疾病如視網膜血管疾病、視網膜變性疾病、視網膜腫瘤和全身疾病如糖尿病、高血壓病、血液病、免疫性疾病等在眼底的并發(fā)癥。上述疾病均可引起患者視力損害，延誤診治可造成諸如玻璃體出血、新生血管性青光眼、牽拉性視網膜脫離等更嚴重眼并發(fā)癥，甚至失明。醫(yī)生已告知我患眼底疾病，需要進行熒光素眼底血管造影檢查。熒光素眼底血管

2、造影檢查是診斷視網膜疾病的重要方法。做法是將造影劑熒光素鈉（一種熒光染料）經靜脈注入受檢患者體內，同時進行眼底照相，動態(tài)觀察熒光素在眼底視網膜循環(huán)全過程的圖像，并記錄。臨床醫(yī)生借助熒光素眼底血管造影可診斷、觀察病變變化和評價治療療效。熒光素的藥物代謝：多數患者對造影劑熒光素鈉有較好的耐受性。熒光素在體內大部分經腎臟隨尿排出體外，其余部分由膽道隨膽汁排出。檢查潛在風險和對策以下熒光素眼底血管造影檢查的注意事項和可能發(fā)生的風險和不良反應，有

3、些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的檢查方式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、我理解本檢查對心肝腎疾病患者慎用；心肝腎功能嚴重不良的患者忌用。2、我理解高血壓病患者需在高血壓治療控制后，再進行本檢查。孕婦慎用。3、我理解對熒光素鈉造影劑過敏者和過敏體質者禁用。哮喘病患者慎用或不用。4、我理解一般患者注射造影劑后無明顯不適反應。5、我理解部分患者可出現(xiàn)不良

4、反應，較常見為惡心、嘔吐、眩暈和蕁麻疹等。6、我理解有時出現(xiàn)嚴重不良反應可能發(fā)生支氣管痙攣、喉頭水腫、低血壓和休克等。其他十分罕見的風險未在此列出。7、我理解患者注射造影劑后出現(xiàn)皮膚、黏膜發(fā)黃和尿黃是熒光素染料所致，大約經過12天隨熒光素染料從體內排出而自行消退。8.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。我理解

5、出現(xiàn)輕度不良反應惡心、嘔吐、眩暈可自行緩解、出現(xiàn)蕁麻疹可應用抗過敏藥物。出現(xiàn)上述嚴重不良反應需立即進行急救處理。一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施，但仍會有搶救不成功危及生命的可能。患者知情選擇l醫(yī)生已經告知我進行熒光素眼底血管造影檢查的診治作用、檢查的注意事項、檢查方法，和檢查具有的一定風險、不良反應，以及處理方法。我已知情，我同意接受熒光素眼底血管造影檢查?；颊吆灻灻掌谌绻颊邿o法簽署同意書，請其授權的親屬在此簽名：

6、患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期醫(yī)生陳述我已告知患者進行熒光素眼底血管造影檢查對患者的診療作用、檢查方法、檢查的注意事項，和這一檢查有可能發(fā)生的不良反應及風險。醫(yī)生簽名簽名日期熒光素眼底血管造影檢查知情同意書xxx醫(yī)院眼科熒光素眼底血管造影檢查知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議眼底疾病包括多種疾病如視網膜血管疾病、視網膜變性疾病、視網膜腫瘤和全身疾病如糖尿病、高血壓病、血液病、免疫性疾病等在眼底的并發(fā)癥。上述疾病均可引

7、起患者視力損害，延誤診治可造成諸如玻璃體出血、新生血管性青光眼、牽拉性視網膜脫離等更嚴重眼并發(fā)癥，甚至失明。醫(yī)生已告知我患眼底疾病，需要進行熒光素眼底血管造影檢查。熒光素眼底血管造影檢查是診斷視網膜疾病的重要方法。做法是將造影劑熒光素鈉（一種熒光染料）經靜脈注入受檢患者體內，同時進行眼底照相，動態(tài)觀察熒光素在眼底視網膜循環(huán)全過程的圖像，并記錄。臨床醫(yī)生借助熒光素眼底血管造影可診斷、觀察病變變化和評價治療療效。熒光素的藥物代謝：多數患者對

8、造影劑熒光素鈉有較好的耐受性。熒光素在體內大部分經腎臟隨尿排出體外，其余部分由膽道隨膽汁排出。檢查潛在風險和對策以下熒光素眼底血管造影檢查的注意事項和可能發(fā)生的風險和不良反應，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的檢查方式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、我理解本檢查對心肝腎疾病患者慎用；心肝腎功能嚴重不良的患者忌用。2、我理解高血壓病患者需在高血壓治療

9、控制后，再進行本檢查。孕婦慎用。3、我理解對熒光素鈉造影劑過敏者和過敏體質者禁用。哮喘病患者慎用或不用。4、我理解一般患者注射造影劑后無明顯不適反應。5、我理解部分患者可出現(xiàn)不良反應，較常見為惡心、嘔吐、眩暈和蕁麻疹等。6、我理解有時出現(xiàn)嚴重不良反應可能發(fā)生支氣管痙攣、喉頭水腫、低血壓和休克等。其他十分罕見的風險未在此列出。7、我理解患者注射造影劑后出現(xiàn)皮膚、黏膜發(fā)黃和尿黃是熒光素染料所致，大約經過12天隨熒光素染料從體內排出而自行消退

10、。8.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。我理解出現(xiàn)輕度不良反應惡心、嘔吐、眩暈可自行緩解、出現(xiàn)蕁麻疹可應用抗過敏藥物。出現(xiàn)上述嚴重不良反應需立即進行急救處理。一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施，但仍會有搶救不成功危及生命的可能?；颊咧檫x擇l醫(yī)生已經告知我進行熒光素眼底血管造影檢查的診治作用、檢