吸入麻醉ppt課件

1、吸入全身麻醉,貴醫(yī)附屬白云醫(yī)院 麻醉科 陳剛 聯(lián)系方式 13984067960,,圖,,麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，使病人意識(shí)致不感全身疼痛，稱為吸入全身麻醉，簡稱吸入麻醉（inhalation anesthesia）。吸入麻醉是全身麻醉的主要方法，其麻醉深淺與藥物在腦組織中的分壓有關(guān)，當(dāng)麻醉藥從體內(nèi)排出或在體內(nèi)代謝后，病人逐漸恢復(fù)清醒。 吸入麻醉藥在體內(nèi)代謝、分解少，大部分以原形從肺排出體外，因此吸入麻

2、醉容易控制，比較安全、有效，是麻醉中常用的一種方法。,第一節(jié) 吸入麻醉藥的臨床評(píng)價(jià),臨床評(píng)價(jià)吸入麻醉藥主要從可控性、麻醉強(qiáng)度、對(duì)循環(huán)和呼吸的影響等方面進(jìn)行比較。 1、可控性 可控性的大小與血/氣分配系數(shù)有關(guān)，麻醉藥在血液內(nèi)溶解度愈低，其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的分壓愈易控制。因?yàn)槁樽硭幵诜闻輾鈨?nèi)的分壓與血流較好的中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織內(nèi)的麻醉藥分壓經(jīng)常取得平衡狀態(tài)。若此麻醉藥很易在血液中溶解，則血液系統(tǒng)與肺泡氣相占據(jù)較大的容量。因此

3、，肺泡氣中麻醉藥分壓的上升是緩慢的。,,2、麻醉強(qiáng)度 吸入麻醉藥的麻醉強(qiáng)度與麻醉藥的油/氣分配系數(shù)有關(guān)。油/氣分配系數(shù)愈高，麻醉強(qiáng)度愈大，所需MAC也小。MAC（minimal alveolar concentration）即肺泡最小有效濃度，指揮發(fā)性麻醉藥和純氧在一個(gè)大氣壓同時(shí)吸入時(shí)在肺泡內(nèi)達(dá)到50%的病人對(duì)切皮刺激不會(huì)引起搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)的濃度。,,3、對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制作用 所有強(qiáng)效吸入麻醉藥都有減弱心肌收縮

4、能力的作用。通常這種作用可同時(shí)由于增加兒茶酚胺的分泌而被掩蓋，不易擦覺出來。臨床工作中，若病人心功能不全，則這種負(fù)作用表現(xiàn)明顯。有些吸入麻醉藥如氟烷，增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，易引起心律失常。 4、對(duì)呼吸的影響 所有較強(qiáng)的吸入麻醉藥都會(huì)引起與藥量有關(guān)的呼吸抑制。,,5、對(duì)運(yùn)動(dòng)終板的影響 吸入麻醉藥具有肌松弛作用，而且易于調(diào)節(jié)控制，是其優(yōu)點(diǎn)。與肌松藥復(fù)合應(yīng)用可減少肌松藥的用量，可減少麻醉后呼吸抑制發(fā)生的機(jī)會(huì)

5、。另外氟烷對(duì)子宮平滑肌松弛作用較強(qiáng)，不宜用于剖宮產(chǎn)的病人，可能會(huì)增加產(chǎn)后出血。,,6、對(duì)顱內(nèi)壓和腦電圖的影響 所有吸入麻醉藥都會(huì)使顱內(nèi)壓升高，特別是在快速提高麻醉藥濃度時(shí)更為明顯。事先給予巴比妥類藥或其他靜脈麻醉藥，然后逐漸增加吸入麻醉藥的濃度，則可減少對(duì)顱內(nèi)壓的影響。強(qiáng)效吸入麻醉藥均抑制腦電圖，并隨吸入麻醉藥的濃度增加，抑制作用加強(qiáng)。,,理想的吸入麻醉藥物要求如下：1、不然燒、爆炸；2、在室溫下容易揮發(fā)；3、麻醉強(qiáng)度大；4、

6、血溶解度低，可控性好，誘導(dǎo)、蘇醒快速；5、體內(nèi)代謝少；6、不增加心肌的應(yīng)激性，能與腎上腺素同用；7、使肌肉松弛；8、能抑制過強(qiáng)的交感神經(jīng)活動(dòng)；9、對(duì)呼吸道無刺激性，有支氣管擴(kuò)張作用；10、對(duì)心肌無明顯抑制；11、不致腦血管擴(kuò)張；12、對(duì)肝、腎無毒性。,第二節(jié) 常用的吸入麻醉裝置及吸入麻醉方法,吸入麻醉裝置使用的目的是為病人提供吸入麻醉，并能進(jìn)行輔助或控制呼吸，使吸入麻醉過程安全、有效。吸入麻醉裝置包括以下各部件：氣源、流量計(jì)、蒸發(fā)器、呼

7、吸囊、呼吸螺紋管、不重復(fù)吸入活瓣、二氧化碳吸收及濕化器。,吸入麻醉裝置,吸入麻醉方法,吸入麻醉按重復(fù)吸入程度及二氧化碳吸收裝置的有無分為開放、半開放、半緊閉、緊閉(目前臨床采用通氣裝置）四種方法。,,低流量吸入麻醉：吸入麻醉按其新鄉(xiāng)氣流量的大小分為高流量吸入麻醉與低流量吸入麻醉。一般新鮮氣流量大于4L/min為高流量，小于1L/min為低流量吸入麻醉。低流量吸入麻醉的優(yōu)點(diǎn)：1、減少手術(shù)室污染，節(jié)約吸入麻醉藥。2、保持濕度和溫度，由于吸入

8、氣體的溫度及濕度高，起到保持體溫、減少隱性失水量及保護(hù)肺的作用。3、增加對(duì)病人麻醉情況的了解，如麻醉減淺時(shí)，肌張力增加，胸廓順應(yīng)性下降，肺內(nèi)容量減少，使回路內(nèi)氣量增加，壓力增高。另外，當(dāng)支氣,,管痙攣或氣道阻塞時(shí)，貯氣囊和回路內(nèi)容積增加、壓力增高。4、較易發(fā)現(xiàn)回路故障。 吸入麻醉誘導(dǎo)適用于不宜用靜脈麻醉及不宜保持靜脈麻醉開放的小兒等。對(duì)嗜酒者、體格強(qiáng)壯者不宜使用。,第三節(jié) 吸入麻醉期間的觀察與管理,吸入麻醉分為誘導(dǎo)、維持和清醒

9、三個(gè)階段，為了病人的安全和麻醉的成功，做好麻醉前準(zhǔn)備并做好麻醉期間的觀察和管理最為重要。,,一、麻醉前準(zhǔn)備 麻醉前訪視病人，全面了解病人的情況和手術(shù)計(jì)劃，并制定麻醉方案。在病人入手術(shù)室前麻醉者就應(yīng)將麻醉機(jī)及其他用具、藥品準(zhǔn)備好。病人入手術(shù)室后應(yīng)該核對(duì)病人，對(duì)病人的全身情況、病房的術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉前用藥的效果等進(jìn)行核查。測(cè)血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度，并做好記錄，開放靜脈輸液通路。,二、臨床麻醉深度監(jiān)測(cè),臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn)和分期

10、,,用腦電圖活動(dòng)監(jiān)測(cè)麻醉深度是近期研究的方向之一。其主要指標(biāo)為雙頻指數(shù)（BIS）和邊緣頻率（SEF），臨床研究表明BIS和SEF能較好的判斷麻醉鎮(zhèn)靜深度。清醒狀態(tài)下BIS為85—100，手術(shù)期間麻醉為40左右，深度麻醉少于20。手術(shù)刺激強(qiáng)度對(duì)BIS、SEF有一定影響。,,三、麻醉期間的觀察和管理 病人在麻醉、手術(shù)期間，因?yàn)榧韧嬖诘募膊?、麻醉藥和麻醉操作的影、手術(shù)創(chuàng)傷、失液和失血以及體外改變等都會(huì)帶來呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)等異

11、常表現(xiàn)和生理功能的變化。麻醉期間應(yīng)該密切觀察病人出現(xiàn)的這些變化，力求及早發(fā)現(xiàn)問題和盡快進(jìn)行糾正與處理，避免發(fā)生嚴(yán)重后果，確保病人圍手術(shù)期的安全。,,麻醉期間對(duì)病人呼吸的觀察主要看呼吸頻率、幅度、和呼吸道通暢度，呼吸道不通暢又會(huì)影響呼吸頻率和呼吸幅度的變化。最簡單的措施是應(yīng)用聽診器置于胸部前后細(xì)聽呼吸音的變化，要善于識(shí)別呼吸異常情況。淺而快的呼吸是呼吸功能不全的表現(xiàn)，常使通氣量銳減，引起低氧血癥，呼吸道梗阻時(shí)往往表現(xiàn)為呼吸困難，吸氣時(shí)胸廓

12、軟組織凹陷，輔助呼吸肌用力，出現(xiàn)鼻翼呼吸，甚至全身發(fā)紺。潮氣量低者，可能因麻醉過深使呼吸中樞受抑制，或肌松藥的殘余影響，或椎管內(nèi)麻醉平面過高所致。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪锹樽磲t(yī)師判斷呼吸功能最重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。,,臨床麻醉和復(fù)蘇中的最基本原則是保持呼吸道通暢。手術(shù)后只要病人意識(shí)尚未完全恢復(fù)或意識(shí)仍模糊不清，則保持呼吸道通暢仍為麻醉醫(yī)師的首要職責(zé)。如果麻醉期間呼吸道未能保持通暢，不僅存在猝死的危險(xiǎn)，而且也很難保持吸入麻醉或其他麻醉方式的平順，麻醉深淺

13、的征象也難以識(shí)別。對(duì)呼吸道通暢的理解，不僅包括從口唇、鼻腔到肺的通暢，也包括到肺泡內(nèi)毛細(xì)血管壁整個(gè)通路的通氣無阻。呼吸道阻塞的程度及發(fā)展可有輕重不同，可以突然發(fā)生，也可以在不知不覺中產(chǎn)生。,,麻醉中呼吸道梗阻的臨床表現(xiàn)為：1、呼吸囊、胸或腹呼吸運(yùn)動(dòng)減小，說明肺的通氣功能減弱或消失；2、吸氣時(shí)見胸骨上頸部軟組織或肋間隙塌陷，間或有胸廓反常呼吸運(yùn)動(dòng)；3、麻醉不深時(shí)可見輔助肌呼吸與鼻翼呼吸；4、吸氣時(shí)見喉頭與氣管拖拽現(xiàn)象；5、呼吸雜音增強(qiáng)；6

14、、脈搏增速、血壓升高、皮膚青紫，如病人清醒時(shí)則表現(xiàn)為煩躁不安。 呼吸道梗阻的另一常見原因是下呼吸道阻塞，常由于反流誤吸造成。因此，凡擇期性手術(shù)，均必須作空,,腹準(zhǔn)備才能進(jìn)行麻醉。腹部急癥手術(shù)，應(yīng)一律按“飽胃”病人對(duì)待。即使誤吸入少量高酸性胃液（PH 2.5）也可引起吸入性肺炎，來勢(shì)兇猛，病人很快出血脈速、發(fā)紺、血壓下降、呼吸困難且呈哮喘樣發(fā)作，甚至肺水腫和急性呼吸窘迫綜合癥。麻醉前應(yīng)用H2組胺受體拮抗劑如西咪替丁有一定的防治效

15、果，但綜合性地預(yù)防誤吸應(yīng)是最主要的考量。 呼吸道梗阻也可起于喉痙攣與支氣管痙攣。前者多半由于在氣管內(nèi)插管前吸入麻醉藥、分泌物、反流,,液等對(duì)喉部的刺激或在過淺麻醉下強(qiáng)烈的麻醉操作引起；后者則由于病人已有潛在的因素（如慢性支氣管炎或支氣管哮喘），麻醉藥、麻醉操作和手術(shù)刺激等因素所致。 麻醉裝置不當(dāng)，如果麻醉機(jī)失靈，管道通暢，或氣管內(nèi)插管開口部受阻或某一部分扭折等，均可致醫(yī)源性呼吸道梗阻。因此，不僅麻醉前對(duì)器械、設(shè)備要

16、周密檢查，麻醉整個(gè)過程中也要嚴(yán)密觀察，防止異常情況發(fā)生。,,某些麻醉病人或昏迷病人裝有活動(dòng)義齒未卸除，麻醉中松落，可致呼吸道更阻。 若病人既往的疾病已使呼吸道呈半梗阻情況，如口底蜂窩織炎、顱腦損傷、創(chuàng)傷性支氣管斷裂、支氣管癌引起不同程度的梗阻、縱膈腫瘤、急性甲狀腺炎或地方性甲狀腺腫伴出血等，這些病人如麻醉時(shí)呼吸道管理不善，頃刻之間可由于呼吸道梗阻致病人于非命。麻醉前計(jì)劃好確保呼吸道通暢的有效措施并做好應(yīng)急準(zhǔn)備非常重要。,,麻醉期

17、間對(duì)病人循環(huán)功能的了解，除一般觀察外，最簡單的辦法是用置于心前區(qū)的聽診器或食管內(nèi)聽診器辨別心音異常的改變，及根據(jù)血壓、脈搏、脈壓以及每小時(shí)尿量的變化衡量循環(huán)系統(tǒng)的狀態(tài)。麻醉過程中病人的血壓下降，脈搏增速，脈壓減小，尿量減少，結(jié)合全身膚色蒼白，是休克的表現(xiàn)。主要由于手術(shù)出血較多而未及時(shí)補(bǔ)充、嚴(yán)重的手術(shù)刺激、脫水或嚴(yán)重的全身感染等原因造成。若病人出現(xiàn)頸靜脈怒張，聽,,診時(shí)肺部出現(xiàn)啰音，觸診時(shí)發(fā)現(xiàn)肝大，中心靜脈壓又急劇升高，則是心衰的表現(xiàn)。麻

18、醉藥過量或麻醉加深時(shí)都可使循環(huán)系統(tǒng)受抑制。由于手術(shù)刺激致神經(jīng)反射引起的血壓下降，常伴有心動(dòng)過緩。 麻醉、手術(shù)中還需要觀察安置不同體外對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)帶來的不利影響。顱腦手術(shù)時(shí)采用坐位引起的體位性低血壓和空氣栓塞并非少見；俯臥位、側(cè)臥位和垂頭仰臥位都會(huì)影響呼吸和循環(huán)；安置體位不當(dāng)還可使周圍神經(jīng)受到牽引或壓迫，以致手術(shù)后引起肢體麻痹。,,缺氧和二氧化碳蓄積，對(duì)呼吸和循環(huán)的影響很大，處理不及時(shí)可引起嚴(yán)重后果。許多麻醉

19、意外都直接或間接與缺氧和二氧化碳蓄積有關(guān)。缺氧時(shí)，因血紅蛋白未充分氧合，皮膚和粘膜有發(fā)紺表現(xiàn)，但在缺氧早期或嚴(yán)重貧血病人，難以擦覺發(fā)紺現(xiàn)象，一旦疏忽，常延誤治療。二氧化碳蓄積的早期，血壓升高，脈搏增速，呼吸加快、加深，肌緊張強(qiáng)度增加，由于毛細(xì)血管擴(kuò)張，故面部潮紅；如同時(shí)有缺氧，發(fā)紺當(dāng)更加明顯。但是，二氧化碳迅速排出后，血壓可突然下降或偶有呼吸暫?，F(xiàn)象。嚴(yán),,重缺氧與二氧化碳蓄積的病人，呼吸變?yōu)椴灰?guī)則，血壓下降，脈搏減慢，且有心律失常，最