糖尿病圍手術(shù)期的護理

1、糖尿病圍手術(shù)期的護理,十病區(qū) 姚赟,一、概念,糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起 的一組以慢性高血糖為特征的代謝 疾病群。圍手術(shù)期是指病人術(shù)前1周至術(shù)后基本康復(fù)的 一段時間。包括:術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。,二、重視圍手術(shù)期的意義,1、手術(shù)對病人的影響 2、糖尿病人圍手術(shù)期的特殊性,1、手術(shù)

2、對病人的影響,手術(shù)對每一個病人都是創(chuàng)傷、應(yīng)激麻醉、失血、失液及某些藥物對心腦腎等都是重大考驗,2、糖尿病人圍手術(shù)期的特殊性,易引起嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥 常伴有脂質(zhì)代謝障礙，動脈粥樣硬化發(fā)生率高，手術(shù)應(yīng)激可糖尿病人誘發(fā)心肌梗死及腦血管意外易引起低血壓及休克 糖尿病人常合并植物神經(jīng)病變，血管舒縮的神經(jīng)調(diào)節(jié)能力差，加之術(shù)中出血、血容量喪失、椎管內(nèi)麻醉等,2、糖尿病人圍手術(shù)期的特殊性,易感染

3、 高血糖利于細(xì)菌生長、繁殖 白細(xì)胞趨化性、吞噬作用與殺菌能力下降 微血管病變，血液循環(huán)差易造成內(nèi)臟吻合瘺及手術(shù)切口裂開 物質(zhì)代謝紊亂 纖維細(xì)胞功能低下：增生減少，膠原合成缺乏,三、術(shù)前護理,評估 用藥指導(dǎo) 術(shù)前控制目標(biāo) 手術(shù)當(dāng)日的準(zhǔn)備,術(shù)前評估,糖尿病類型、確診日期、目前癥狀治療方案，包括藥物的種類、劑量、使用時間根據(jù)術(shù)前糖

4、化血紅蛋白檢測結(jié)果評估最近血糖情況、檢測血常規(guī)和電解質(zhì)并發(fā)癥篩查：心臟、腎臟損害 自主和外周神經(jīng)損害 增殖期視網(wǎng)膜病變心理評估,術(shù)前用藥指導(dǎo),術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用術(shù)前胰島素的應(yīng)用,術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用,原口服降糖藥不需變更者 病程短，病情輕，無并發(fā)癥的2型糖尿病 空腹血糖在7.8mmol/L以下

5、手術(shù)類別為小型手術(shù) 服用長效口服降糖藥者，于術(shù)前3天停用，改用短效或中 效的口服降糖藥 術(shù)前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥的劑量,術(shù)前胰島素的應(yīng)用,需要應(yīng)用或改用胰島素者 1型糖尿病或病情重、有急慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者 空腹血糖在8.3mmol/L以上 手術(shù)類別為大型手術(shù) 監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素劑量,術(shù)前控制目標(biāo),擇期手術(shù)： 空腹血糖〈7.8mmol/L 餐后血糖〈10.0mmol/L,中國糖尿

6、病防治指南---術(shù)前管理,急診手術(shù)，主要評估血糖、有無酸堿、水、電解質(zhì)紊亂，如有及時糾正,手術(shù)當(dāng)日的準(zhǔn)備,僅需在手術(shù)過程中嚴(yán)密觀察，個別在手術(shù)中或手術(shù)后惡化的病人，需臨時使用胰島素，具體為：,單純飲食療法者手術(shù)日處理：,在5%GS500ml內(nèi)加入胰島素6-8u靜滴，測血糖q4h，以調(diào)整胰島素用量。,手術(shù)當(dāng)日的準(zhǔn)備,小型手術(shù)：服用短效降糖藥：手術(shù)當(dāng)日停服一次，晚餐前再給服用長效口服藥：停藥一天，次日再服服用雙胍類藥：停藥，以防術(shù)后引

7、發(fā)乳酸酸中毒,口服降糖藥的2型糖尿病者手術(shù)日的處理,大型手術(shù)：原則：停用一切口服藥，改用胰島素,五、術(shù)后護理,目標(biāo)：良好的術(shù)后愈合、無并發(fā)癥發(fā)生措施：良好的代謝控制 預(yù)防感染 其他,良好的代謝控制：,空腹血糖控制在6.1~10mmol/L餐后血糖控制在7.8~10mmol/L無低血糖發(fā)生無急性并發(fā)癥發(fā)生,達到良好代謝控制的護理措施,及時、嚴(yán)格的代謝監(jiān)測合適的能量供給有效的疼痛控制

8、：因疼痛會導(dǎo)致對抗激素分泌增加，使血糖升高，因而應(yīng)該采取適當(dāng)措施減輕術(shù)后疼痛,1、及時、嚴(yán)格的代謝監(jiān)測,小型手術(shù)： 監(jiān)測血糖、尿糖、酮體、電解質(zhì)等大型手術(shù)： 監(jiān)測血糖0.5~6h/次 監(jiān)測尿糖、尿酮體 每日或隔日監(jiān)測電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析等 心電監(jiān)護,2.合適的能量供給,飲食護理：病人腸蠕動恢復(fù)后開始進食，為病人制定個性化飲食計劃。在原健康飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)及碳水化合物的

9、攝入，約增加10~15%。,術(shù)后感染的預(yù)防,空氣流通、清潔限制探視，避免交叉感染鼓勵自行排尿，盡量避免導(dǎo)尿床單清潔，定時翻身拍背呼吸、消化、泌尿系感染機會增加，傷口感染不易愈合，及時給予足量有效抗生素,胰島素的使用,皮下注射3小時后復(fù)查血糖,起始用量：連續(xù)兩次大于11.1mmol/L必須用泵調(diào)控,維持后調(diào)整用量,血糖總體控制目標(biāo):4.4-7.8mmol/l,如果血糖<4.0停用泵,4.0-6.9時下調(diào)1u/h,每升高1

10、mmol/l則上調(diào)0.5u/l，每下降1mmol/l則下調(diào)0.5u/l,胰島素的保存推薦,,已開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯可在室溫下保存（保存期為開啟后一個月內(nèi)，且不能超過保質(zhì)期） 未開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯應(yīng)儲藏在2℃~8℃的環(huán)境中，切勿冷凍 避免受熱或陽光照射，防止震蕩 有必要培訓(xùn)患者，在抽取胰島素之前，先確認(rèn)是否存在結(jié)晶體、浮游物或者顏色變化等異常現(xiàn)象,胰島素的種類,,,,,,,注射胰島素操作規(guī)范,注射前準(zhǔn)備注射部

11、位的選擇注射方法,注射前準(zhǔn)備,確定進餐時間認(rèn)真清洗雙手，取出胰島素，如在冰箱內(nèi)的應(yīng)提前半小時取出胰島素（復(fù)溫）確認(rèn)劑型，預(yù)混或中效的要充分混勻檢查外觀，是否過期，有無變化消毒胰島素藥瓶的膠塞，然后抽吸藥液或裝針尖,注射部位選擇,常用部位：上臂、大腿前外側(cè)、臀部、腹部（臍周5cm內(nèi)不注射）輪換注射部位，兩次注射點相隔至少1橫指寬吸收速度從快到慢依次為：腹部-上臂-大腿-臀部運動時吸收加快，應(yīng)避免選擇運動肢體處注射,關(guān)于注射

12、部位選擇的推薦：,注射餐時胰島素等短效胰島素，最好選擇腹部 希望胰島素的吸收速度較緩時，可以選擇臀部。臀部注射可以最大限度地降低注射至肌肉層的風(fēng)險 給小兒患者注射中效或者長效胰島素時，最好選擇臀部或者大腿,注射部位還應(yīng)考慮胰島素在不同部位的吸收差異,不同注射部位胰島素吸收不同（分鐘）： —研究顯示，50%胰島素吸收所需要的時間腹部最快，手臂中等，大腿和臀部較慢1,1.The

13、American Journal of Nursing, Vol. 98, No.7, pp. 55+57,,,腹部以肚臍為中心，半徑2.5cm外的距離。越靠近腰部兩側(cè)（即使是肥胖患者），皮下組織的厚度也會變薄，因此容易導(dǎo)致肌肉注射。,根據(jù)可操作性/神經(jīng)血管距離/皮下組織狀況：適合注射的部位,,上臂上臂側(cè)面或者后側(cè)部位；皮下組織較厚，導(dǎo)致肌肉注射的概率較低。,,臀部臀部上端外側(cè)部位；即使是小兒患者還是身材偏瘦的患者，該部位的皮下組

14、織仍然豐富，最大限度降低肌肉注射的危險性。,大腿大腿外側(cè)；皮下組織較厚，離大腿血管和坐骨神經(jīng)較遠，針頭導(dǎo)致外傷的概率較低。,推薦的注射部位,,,,,注射部位的輪換,應(yīng)從上次的注射點移開約1手指寬度的距離進行下一次注射。盡量避免在一個月內(nèi)重復(fù)使用同一個注射點。,注射方法,局部消毒不能用碘劑，會影響劑量和效果5mm針尖不需要捏皮注射，妊娠后三月不建議腹部注射捏-注-推-拔-松拔出針尖后用棉球按壓5-10秒，注意不要按摩，不要揉,忘