住院病案首頁模板

1、張家港澳洋醫(yī)院（76651165-6）住院病案首頁醫(yī)療付款方式：□健康卡號：第 次住院 病案號：姓名 姓名 性別 性別 □ 1.男 2.女 出生日期 出生日期 年 月 日 年齡 年齡 國籍 國籍 （年齡不足 1 周歲的） 年齡 年齡 月 新生兒出生體重 新生兒出生體重

2、克 新生兒入院體重 新生兒入院體重 克出生地 出生地 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 籍貫 籍貫 ?。▍^(qū)、市） 市 民族 民族 身份證號 身份證號 職業(yè) 職業(yè) 婚姻 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其他現(xiàn)住址 現(xiàn)住址

3、 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 電話 電話 郵編 郵編 戶口地址 戶口地址 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 郵編 郵編 工作單位及地址 工作單位及地址

4、 單位電話 單位電話 郵編 郵編 聯(lián)系人姓名 聯(lián)系人姓名 關系 關系 地址 地址 電話 電話 入院途徑 入院途徑 □ 1.急診 2.門診 3.其他醫(yī)療機構轉入 9.其他入院時間 入院時間 年 月

5、 日 時 入院科別 入院科別 病房 病房 轉科科別 轉科科別 出院時間 出院時間 年 月 日 時 出院科別 出院科別 病房 病房 實際住院 實際住院 天門（急）診診斷 門（急）診診斷 疾

6、病編碼 疾病編碼 出院診斷 出院診斷 疾病編碼 疾病編碼 入院 入院 病情 病情 出院診斷 出院診斷 疾病編碼 疾病編碼 入院 入院 病情 病情主要診斷： 主要診斷： 其他診斷： 其他診斷：其他診斷： 其他診斷：入院病情： 入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無 損傷、中毒的外部原因 損傷、中毒的外部原因

7、 疾病編碼 疾病編碼 病理診斷： 病理診斷： 疾病編碼 疾病編碼 病理號 病理號 藥物過敏 藥物

8、過敏 □1.無 2.有，過敏藥物： 死亡患者 死亡患者尸檢 尸檢 □ 1.是 2.否血型 血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不詳 6.未查 Rh Rh □ 1.陰 2.陽 3.不詳 4.未查科主任 科主任 主 任 （ 副 主 任 ） 醫(yī) 師主治醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 住院醫(yī)

9、師 責任護士 責任護士 進修醫(yī)師 進修醫(yī)師 實習醫(yī)師 實習醫(yī)師 編碼員 編碼員 病案質量 病案質量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 質控醫(yī)師 質控醫(yī)師 質控護士 質控護士 質控日期 年 月 日手術及操作醫(yī)師 手術及操作醫(yī)師 手術

10、及 操作編碼手術及 操作日期手術 級別 手術及操作名稱術者 術者 Ⅰ助 Ⅰ助 Ⅱ助 Ⅱ助切口愈 切口愈 合等級 合等級 麻醉方式 麻醉方式 麻醉醫(yī)師 麻醉醫(yī)師////////離院方式 離院方式 □ 1.醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉院，擬接收醫(yī)療機構名稱： 3.醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機構名稱： 4.非醫(yī)囑離院 5.死亡 9

11、.其他是否有出院 31 天內再住院計劃 □ 1.無 2.有，目的: 顱腦損傷患者昏迷時間： 入院前 天 小時 分鐘 入院后 天 小時 分鐘住院費用（元）：總費用 住院費用（元）：總費用_ _（自付金額： ）1. 1.綜合醫(yī)療服務類：

12、綜合醫(yī)療服務類：（1）一般醫(yī)療服務費： （2）一般治療操作費： （3）護理費： （4）其他費用： 2. 2.診斷類： 診斷類：（5）病理診斷費： （6）實驗室診斷費： （7）影像學診斷費： （8）臨床診斷項目費： 3. 3.治療類： 治療類：（9）非手術治療項目費： （臨床物理治療費：

13、 ）（10）手術治療費： （麻醉費： 手術費： ）4. 4.康復類： 康復類：（11）康復費： 5. 5.中醫(yī)類： 中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費： 6. 6.西藥類： 西藥類：（13）西藥費： （抗菌藥物費用： ）7. 7.中藥類： 中藥類：（14）中成藥費： （15）中草藥費： 8. 8.

14、血液和血液制品類： 血液和血液制品類：（16）血費： （17）白蛋白類制品費： （18）球蛋白類制品費： （19）凝血因子類制品費： （20）細胞因子類制品費： 9. 9.耗材類： 耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費： （22）治療用一次性醫(yī)用材料費： （23）手術用一次性醫(yī)用材料費： 10. 10.其他類： 其他類

15、：（24）其他費： 主要診斷治愈好轉情況：1.治愈□ 2.好轉□ 3.未愈□診斷符合情況：1.門診與出院□ 2.入院與出院 3.術前與術后□ 4.臨床與病理□ 5.放射與病理□（0.未做 1.符合 2.不符合 3.不確定）搶救情況：搶救 次 成功 次臨床路徑管理：1.完成□ 2.變異□ 3.退出□ 4.未入□說明： 說明：（一）醫(yī)療付費方式 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2.城鎮(zhèn)居民基