中醫(yī)病歷書寫模板

1、入院記錄 入院記錄住院號：037206姓名：職業(yè)： 農(nóng)民性別: 男 住址：年齡：50 歲 入院日期： 2011-8-21民族：漢族 記錄日期： 2011-8-21籍貫：甘肅、西峰病史陳述者： 患者本人婚姻：已婚 可靠程度： 可靠發(fā)病節(jié)氣：大雪前 11 天主訴：跌傷后右髖部疼痛、活動受限 8 小時現(xiàn)病史：患者自述于 2003 年 11 月 25 日 8 時許在省人民醫(yī)院體檢，下樓時不慎踩空而摔倒，即覺右髖部疼痛，活動不能，即在省人民醫(yī)院拍

2、 X 線片診斷為“右股骨頸骨折” ，建議住院治療，患者及家屬未接受而來我院求治，門診以“右股骨頸骨折”收住入院。院外無任何治療。患者于四日前因感受風寒而出現(xiàn)咳嗽咯痰，自服感冒藥（具體不詳） ，效果不佳。入院癥見：右髖部疼痛，活動受限，右下肢酸困不適，踝趾活動良好，時有咳嗽，咯痰，傷后無昏迷，無頭痛、頭暈、無惡心、嘔吐及腹脹、腹痛等癥狀，納食可、二便調(diào)，休息可。既往史：于 1996 年因外傷至左肩關(guān)節(jié)脫臼在北京武警醫(yī)院住院治愈，否認有高血

3、壓、心臟病及糖尿病史，否認有肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認有手術(shù)、輸血史及中毒史，否認有地方病及職業(yè)病史，否認有花粉、食物過敏史，對磺胺類藥物過敏。個人史：生于原籍，30 歲因工作來蘭至今，否認有外地長期居住史，生活條件好，居住環(huán)境佳，無寒濕之弊，生活規(guī)律，無吸煙，飲酒等不良嗜好?；橛罚?2 歲結(jié)婚，育三女，配偶因冠心病于 1979 年病逝，三女體健。家族史：父母均亡，死因不詳，否認有家族遺傳性疾病史。入院記錄 入院記錄住院號：03720