醫(yī)院病歷質量控制與評價

1、1醫(yī)院病 醫(yī)院病歷質 歷質量控制與 量控制與評價為了進一步加強醫(yī)院病案質量管理，健全病案質量管理體系，不斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，結合我院現狀就病案管理作出如下規(guī)定：一、病案 一、病案質量管理 量管理實施全程 施全程監(jiān)控（一）、醫(yī)院病案管理委員會：由病案室、病案質量評審小組、科室質控小組組成。在業(yè)務院長的領導下，醫(yī)務辦、護理部負責組織對門診、住院病歷進行檢查。業(yè)務院長醫(yī)院病案管理委員會醫(yī)務辦 護理部 病案室 病案質量評審小組

2、科室質控小組醫(yī)師、護士（二）、病案質量評價小組、質控小組1、院病案管理委員會下設院病案質量評審小組，名單如下：韓進軍 郭明山 劉永濤 郭文濤 呂靜2、各?？瀑|控小組人員應由科主任、護士長及一名高年資醫(yī)師組成。（三）、實行“病案質量三級管理制度”一級管理：各臨床科室質控醫(yī)師（主治醫(yī)師以上職稱）認真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內容進行全面檢查、評估。對疑難、危重、死3出主要鑒別診斷、制定診療計劃及施行的診療措施。7、上級醫(yī)師查房記

3、錄：主治醫(yī)師（或科主任）首次查房記錄應當于患者入院 48 小時內完成。查房間隔時間視病情和診療情況確定，一般每周 2 次。副主任醫(yī)師（或業(yè)務副院長）查房每周 1-2 次。內容要有對病史和體征的補充、診斷依據與鑒別診斷的分析、診治計劃及更改診治計劃等。8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(包括體檢及相關輔助檢查)、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄住院前三天每天記錄

4、1 次，一級護理病人一般每天 1 次、二級護理每三天 1 次、三級護理每 5-7 天一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。9、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽字。10、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。11、凡移交病員均需由交班醫(yī)師

5、作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。12、凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。13、溝通記錄：住院過程中一般不得少于三次，第一次為入院第2-3 天、將診斷情況和擬實施檢查、治療方案與患者溝通，第二次為病情變化、有特殊治療 (包括手術、)或患者欠費時，第三次為出院時。如遇特殊情況，應及時記錄。要有患者或其委托人應簽字