老年人能力評估報告、zarit照顧者負擔量表中文版、照顧者需求評估量表

1、DB2101/T 0066－202225附錄 E（規(guī)范性）老年人能力評估報告E 此份報告所有內(nèi)容均保密，僅供檢查者、評估對象及家屬或其他委托人，不可分發(fā)給他人使用。如需復印需聯(lián)系評估對象及家屬。表 E.1 老年人能力評估報告姓 名 性 別出生日期 年 齡檢查者 指導者現(xiàn)病史既往史化驗檢查結(jié)果（主要陽性結(jié)果）目前用藥情況評估結(jié)果一級指標分級生活自理能力：□無受損；□輕度受損；□中度受損；□重度受損日常運動能力： □無受損；□輕度受損；□中

2、度受損；□重度受損認知與心理狀態(tài)：□無受損；□輕度受損；□中度受損；□重度受損感知覺與社會參與：□無受損；□輕度受損；□中度受損；□重度受損DB2101/T 0066－202227表 E.1 老年人能力評估報告（續(xù)）老年綜合征和相關(guān)病理狀態(tài)具備 項，具體應(yīng)按照附錄 D 判定。等級評定說明能力完好：四項一級指標均為無受損，或僅 1 項輕度受損輕度失能：四項一級指標僅有 2 項輕度受損；四項一級指標有僅有 1 項中度受損中度失能： 四項一級

3、指標僅有≥3 項輕度受損； 四項一級指標有 1 項中度受損， 伴≤3 項輕度受損；四項一級指標有 2 項中度受損，伴≤2 項輕度受損中重度失能：四項一級指標有 1 項重度受損，伴≤2 項中度受損；四項一級指標僅有≥3 項中度受損；重度失能：四項一級指標有≥2 項重度受損，伴≤2 項中度受損；四項一級指標有 1 項重度受損，伴 3 項中度受損；注：輕度受損項不影響中重度及重度失能的評定等級變更特殊情況說明1 有認知癥/癡呆、精神疾病者，在

4、原有能力級別上提高一個等級；2 近 30 天內(nèi)發(fā)生過 2 次及以上跌倒、噎食、自殺、走失者，在原有能力級別上提高一個等級；3 處于昏迷狀態(tài)者，直接評定為重度失能；4 能力完好、輕度、中度、中重度失能但具備 2 項及以上老年綜合征或其他病理狀態(tài)時提高一個等級。5 具備 5 項及以上老年綜合征或其他病理狀態(tài)者直接判定重度失能.老年人能力等級 0 能力完好□ 1 輕度失能 □ 2 中度失能□ 3 中重度失能□ 4 重度失能□評估總結(jié)及建議（簡