慢性心力衰竭患者入院時血壓水平對近期預后的判斷價值.pdf

1、目的：慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是多種器質性心臟病發(fā)展的終末期表現(xiàn)及最主要的死因。其發(fā)病率高，病情復雜，預后不佳。近年來我國每年新發(fā)慢性心力衰竭患者呈不斷上升趨勢，嚴重威脅著患者的生活質量及生存期，早期對其進行危險分層，盡早的給予有效合理的治療措施可改善心衰預后。心力衰竭多伴有神經體液因素的改變，血壓作為一項綜合反映全身血流動力學的指標，測量簡便、無創(chuàng)、可重復操作，而且同樣受到神經體液的調節(jié)，提示

2、血壓在心力衰竭的病情發(fā)展過程中具有一定的意義。本研究對119例慢性心力衰竭患者進行入院時血壓測量及隨訪，探討慢性心力衰竭患者入院時血壓水平對預后的判斷價值。
　　方法：
　　連續(xù)入選2015年01月至2015年12月就診于河北醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院心血管內三科的慢性心力衰竭患者共119人。入選標準：臨床診斷為心力衰竭，有明確的基礎心臟病病史，病史均在半年以上，年齡大于18歲。以收縮功能障礙為主，符合NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級分級標

3、準，N端前腦鈉肽（NT-proBNP）＞2000ng/L。排除標準：存在認知障礙、意識不清者；肥厚性梗阻性心肌病、心臟瓣膜病、心包縮窄、心包積液、心肌炎、先天性心臟病等；急性心肌梗死、急性心力衰竭；合并惡性心律失常；繼發(fā)性高血壓、貧血、腦卒中、大量胸腔積液、肺炎、慢性阻塞性肺病等；伴有嚴重肝腎功能不全者；伴有其他影響預后的嚴重疾病（如惡性腫瘤等）。
　　所有入選患者入院時均嚴格遵循中國血壓測量指南測量、記錄血壓，并記錄患者年齡、性

4、別、體重、身高，依據(jù)紐約心臟病協(xié)會心功能分級標準對患者進行心功能分級；完善心臟超聲檢查測定左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末徑（LVEDD）；入院24小時內檢測NT-proBNP、總膽紅素、白蛋白、血脂、肌酐等生化指標。入院后按照中國心力衰竭防治指南給予相應治療。出院后定期電話隨訪，以入院日為起始隨訪時間，以心源性死亡（包括心衰加重死亡及猝死）為隨訪終點，隨訪日期截止至2016-6，隨訪時間至少6月。依據(jù)患者入院血壓，以不同血壓水平分

5、組，用Kaplan-Meier法繪制生存曲線并對其進行l(wèi)og-rank統(tǒng)計檢驗。將影響預后的因素依次進行Cox風險比例單因素分析，將單因素分析有意義的指標進行Cox風險比例多因素分析，探討入院血壓對慢性心力衰竭患者預后的判斷價值。
　　用SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理及分析。計量資料結果用“均數(shù)±標準差（?x±s）”或“中位數(shù)（第一四分位數(shù)，第三四分位數(shù)）[M（Q1， Q3）]”表示，計數(shù)資料采用“例數(shù)（百分比）”表示。首先對計

6、量資料進行正態(tài)及方差齊性檢驗，不滿足正態(tài)分布的計量資料如果對數(shù)轉換后符合正態(tài)分布，則使用計量資料的自然對數(shù)值，組間比較采用“t檢驗”或“非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗”。計數(shù)資料組間比較采用“χ2檢驗”或“Fish確切概率法”。相關分析采用“Pearson相關系數(shù)”或“Spearman相關系數(shù)”。三組間單因素分析用“Kaplan-Meier生存曲線”，組間比較采用“l(fā)og-rank檢驗”。對發(fā)生終點事件的危險因素分別采用“Cox

7、比例風險模型”進行單變量和多變量生存分析。所有統(tǒng)計均是雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　結果：
　　共入選慢性心力衰竭患者119例，其中男性77例，女性42例，年齡44～90（67.3±10.0）歲，BMI23.8±2.6 kg/m2。病因：缺血性心肌?。ü谛模?9例，擴張性心肌病（擴心）26例，高血壓心臟病（高心）14例。根據(jù)紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級：Ⅱ級51例，Ⅲ級47例，Ⅳ級21例。

8、　　1.心源性死亡組與非死亡組臨床資料比較
　　所有入選患者共119例，其中心源性死亡22例。以心源性死亡為隨訪終點，將入選患者分為死亡組與非死亡組。
　　兩組在年齡，性別比例，體重指數(shù)（BMI），病因構成比，血清白蛋白、血清肌酐、血鉀、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、入院時心率差異均無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。
　　死亡組心功能Ⅳ級的患者明顯多于非死亡組（68.2％ vs6.2%），心功能Ⅱ級的患者明顯少于非死亡

9、組（4.5%vs51.5%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。死亡組患者NT-proBNP[9750（7805，10980）vs3210（2022，5068）]、lnNT-proBNP（9.15±9.16 vs8.03±8.03）、TBIL（21.8±10.5 vs12.2±5.0）明顯高于非死亡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。死亡組患者LVEF（27.4±5.0 vs42.1±9.1）、入院SBP（108.4±10.5 vs1

10、22.5±8.9）、入院DBP（65.5±5.4 vs72.4±7.7）、入院PP（42.9±12.3 vs50.2±9.3）明顯低于非死亡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。
　　2.將入院血壓與上述2組臨床資料比較有差異的因素進行相關性分析
　　經Pearson相關或Spearman相關分析顯示：
　　入院SBP與NT-proBNP呈負相關（rs=﹣0.266，P＜0.01），與LVEF呈正相關（rs=0.352

11、，P＜0.01），與LVEDD呈負相關（rs=﹣0.225，P＜0.05），與NYHA分級呈負相關（rs=﹣0.201，P＜0.05），與TBIL呈負相關（rs=﹣0.232，P＜0.05）。
　　入院DBP與NT-proBNP呈負相關（rs=﹣0.227，P＜0.05），與LVEF呈正相關（r=0.188，P＜0.05），與LVEDD呈負相關（r=﹣0.202，P＜0.05），與NYHA分級呈負相關（rs=﹣0.219，P＜0.

12、05），與TBIL呈負相關（r=﹣0.202，P＜0.05）。
　　3.用Kaplan-Meier法對不同血壓水平分組繪制生存曲線并對其進行l(wèi)og-rank統(tǒng)計檢驗
　　依據(jù)入院SBP，將入院SBP分為＜100mmHg，100～130mmHg，＞130mmHg三組。用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，經log-rank檢驗3組間生存率存在差異（χ2=33.935，P＜0.01）。對其進行兩兩比較，入院SBP＜100mm

13、Hg的慢性心力衰竭患者生存率明顯低于入院SBP在100～130mmHg、入院SBP＞130mmHg的慢性心力衰竭患者（χ2分別為27.659，17.922，P均＜0.01）；而入院SBP在100～130mmHg的慢性心力衰竭患者生存率與SBP＞130mmHg的慢性心力衰竭患者的生存率差別無統(tǒng)計學意義（χ2=1.561，P＞0.05）。
　　依據(jù)入院DBP，將入院DBP分為＜60mmHg，60～80mmHg，＞80mmHg三組。用K

14、aplan-Meier法繪制生存曲線，經log-rank檢驗3組間生存率不存在差異（χ2=3.324，P=0.190）。
　　依據(jù)入院PP，將入院PP分為＜35mmHg，35～55mmHg，＞55mmHg三組。用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，經log-rank檢驗3組間生存率存在差異（χ2=26.834，P＜0.01）。對其進行兩兩比較，入院PP＜35mmHg的慢性心力衰竭患者生存率明顯低于入院PP在35～55mmHg、

15、入院PP＞55mmHg的慢性心力衰竭患者（χ2分別為22.279，16.022，P均＜0.01）；而入院PP在35～55mmHg的慢性心力衰竭患者生存率與入院PP＞55mmHg的慢性心力衰竭患者的生存率差別無統(tǒng)計學意義（χ2=0.367，P＞0.05）。
　　4.慢性心衰患者心源性死亡的單因素Cox比例風險回歸分析
　　以心源性死亡為因變量，以年齡、病因構成比、NYHA分級、lnNT-proBNP、TBIL、Alb、SCr、

16、TG、LDL-c、LVEF、LVEDD、入院心率、入院SBP、入院PP為自變量，逐個引入Cox回歸模型，經Wald檢驗，顯示NYHA分級（RR=8.938，95%CI4.135～19.324）， lnNT-proBNP（RR=38.591，95%CI11.129～133.822），TBIL（RR=1.159，95%CI1.105～1.215），LVEF（RR=0.825，95%CI0.776～0.878），LVEDD（RR=1.107，

17、95%CI1.059～1.156），入院SBP（RR=0.866，95%CI0.823～0.910），入院PP（RR=0.935，95%CI0.898～0.973）對慢性心力衰竭預后具有顯著性作用（P＜0.01）。而年齡、病因構成比、Alb、SCr、TG、LDL-c、入院心率逐個引入Cox回歸模型，經Wald檢驗后，顯示均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。
　　5.慢性心衰患者心源性死亡的多因素Cox比例風險回歸分析
　　將上述

18、慢性心力衰竭患者預后單因素 Cox比例風險模型分析有意義的影響因素（NYHA分級、lnNT-proBNP、TBIL、LVEF、LVEDD、入院SBP、入院PP）進行多因素Cox比例風險模型分析（Enter法），結果顯示只有l(wèi)nNT-proBNP（RR=12.921，95%CI2.373～70.353，P＜0.01）、入院 SBP（RR=0.891，95%CI0.828～0.958，P＜0.01）是判斷慢性力衰竭患者預后的獨立預測因素。<