臨床因素和解剖因素聯(lián)合應用對冠心病介入術后患者遠期預后的預測價值.pdf

1、本文主要從以下幾部分進行論述：
　　第一部分 冠脈優(yōu)勢型對急性冠脈綜合征患者介入術后2年預后的影響
　　目的：擬通過評估冠狀動脈左優(yōu)勢型，以期明確是否影響急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者介入術后的長期預后，以及這種影響是否獨立于SYNTAX積分。
　　方法：本研究為前瞻性單中心觀察性研究，連續(xù)納入自2013年1月至12月于中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院確診為急性冠狀動脈綜合征，并

2、行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的患者6255例。根據(jù)冠脈優(yōu)勢型不同以及SYNTAX積分的計算方法不同，患者被分為左優(yōu)勢型組(390名患者)和右優(yōu)勢+均衡型組（5865名患者）。所有入選患者均正規(guī)服用雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林+氯吡格雷，dual antiplatelet therapy，DAPT）12個月，并進行為期二年的臨床隨訪。主要療效終點是主要心血管不良事件(

3、major adverse cardiovascular events，MACE)，包括全因性死亡、非致死性心肌梗死(myocardial infarction，MI)、非計劃性靶病變血運重建(target lesion revascularization，TLR)、支架內血栓(stentthrombosis，ST)和出血。出血事件判斷依據(jù)為出血學術研究聯(lián)合會(bleedingacademic research consortium，B

4、ARC)發(fā)布的心血管臨床試驗標準化出血定義。其他的事件根據(jù)學術研究共識(Academic Research Consortium，ARC)標準定義。連續(xù)變量根據(jù)是否符合正態(tài)分布，使用平均數(shù)（標準差）或者中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，使用t檢驗或者U檢驗進行比較。分組變量通過百分比統(tǒng)計，并且根據(jù)情況使用卡方檢驗或者Fisher精確檢驗。多因素Cox回歸分析使用前向分步方法。只有單因素Cox回歸分析后P＜0.1的因素才納入多因素Cox回歸分析

5、，同時計算風險比(hazard ratios，HRs)和95％的可信區(qū)間(confidence intervals， CIs)。死亡率相關的累積生存曲線使用Kaplan-Meier方法計算。雙側P值＜0.05被認為有統(tǒng)計學差異。統(tǒng)計分析使用SAS軟件。
　　結果：本研究共入選急性冠脈綜合征并行PCI治療患者6255例，根據(jù)冠脈優(yōu)勢型不同以及SYNTAX積分的計算方法不同，患者被分為左優(yōu)勢型組(390例患者)和右優(yōu)勢+均衡型組（58

6、65例患者）。左優(yōu)勢型患者的基線SYNTAX積分較高，既往PCI及合并高脂血癥較少。兩組之間其他基線臨床特征基本相同，ACS類型和血管病變程度基本相似。支架置入數(shù)量和PCI術的成功率也無顯著性差異。但是左優(yōu)勢型患者主動脈內球囊反搏(Intra-aortic balloon pump，IABP)置入率較高，同時血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑使用率較低。腎小球濾過率和殘余SYNTAX積分兩組之間沒有明顯差異。2年隨訪發(fā)現(xiàn)左優(yōu)勢型組死亡率明

7、顯增加，有統(tǒng)計學差異。在多因素Cox回歸分析后發(fā)現(xiàn)，死亡的獨立風險因素包括左冠脈優(yōu)勢，IABP置入，年齡，基線SYNTAX積分和左室射血分數(shù)。
　　結論：左優(yōu)勢型是急性冠脈綜合征患者PCI術后遠期死亡率的獨立風險預測因子。即使平衡了多個重要的變量，左優(yōu)勢型的風險依然存在。而且獨立于SYNTAX積分。年齡、IABP置入、左室射血分數(shù)和臨床SYNTAX積分也是遠期死亡率的獨立預測因子。
　　第二部分 臨床SYNTAX積分對急性冠

8、脈綜合征患者介入術后2年預后的預測作用
　　目的：擬評估臨床SYNTAX積分對急性冠脈綜合征患者PCI術后2年遠期預后的預測價值。
　　方法：本研究是一個前瞻性的，單中心的，觀察性研究分析。連續(xù)入選2013年1月到2013年12月中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院診斷為急性冠脈綜合征(acute coronarysyndrome，ACS)，并行PCI置入支架的患者6099例。根據(jù)臨床SYNTAX積分的數(shù)值，共分為低CSS組（CSS≤6.

9、5;2012例患者），中CSS組(6.5＜CSS＜13.8;2056例患者)和高CSS組(CSS≥13.8;2031例患者)。所有入選患者均正規(guī)服用雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林+氯吡格雷，dual antiplatelet therapy，DAPT）12個月，并進行為期二年的臨床隨訪。主要療效終點是主要心血管不良事件(major adversecardiovascular events，MACE)，包括心原性死亡、非致死性心肌梗死(myo

10、cardialinfarction，MI)、非計劃性靶病變血運重建(target lesion revascularization，TLR)、支架內血栓(stent thrombosis，ST)和出血。出血事件判斷依據(jù)為出血學術研究聯(lián)合會(bleeding academic research consortium, BARC)發(fā)布的心血管臨床試驗標準化出血定義。
　　結果：本研究共入選ACS并行PCI治療患者6099例，根據(jù)臨床S

11、YNTAX積分的數(shù)值，共分為低CSS組（CSS≤6.5;2012例患者），中CSS組(6.5＜CSS＜13.8;2056例患者)和高CSS組(CSS≥13.8;2031例患者)。(1)與低CSS組相比，高CSS組基線資料顯示女性較多，年齡更大，而且伴隨疾病更多;(2)冠脈造影和介入結果顯示，高CSS組冠脈病變和介入治療更為復雜，有更高的IABP置入率和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的應用。(3)低CSS組除β受體阻滯劑使用率較低之外，其他藥

12、物治療三組間無明顯差異。2年隨訪結果顯示，有6066例患者完成了隨訪(99.5％)。高CSS組的死亡率和各類主要不良心血管事件發(fā)生率均明顯高于低CSS組，但出血在三組間無明顯差異。
　　結論：與基線SYNTAX積分相比，在ACS并行PCI術的患者，臨床SYNTAX積分是更為有效的風險評估工具，并可以更為準確的預測2年死亡風險。
　　第三部分 對極晚期支架內血栓導致的ST段抬高型心肌梗死患者使用第二代藥物洗脫支架進行直接PCI

13、的遠期預后
　　目的：本研究擬比較極晚期支架內血栓導致的STEMI患者和原發(fā)性病變導致的STEMI患者使用第二代DES進行直接PCI的有效性、安全性和遠期預后。
　　方法：本研究為單中心、回顧性、觀察性研究，連續(xù)入選2007年1月到2013年12月，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院診斷為STEMI并行直接PCI置入第二代DES的患者608例，根據(jù)STEMI的病因不同，患者被分為原發(fā)病變組（558例患者）和極晚期支架內血栓組（50例患者

14、）。所有入選患者均正規(guī)服用雙聯(lián)抗血小板藥物(阿司匹林+氯吡格雷，dual antiplatelet therapy，DAPT)12個月，并進行為期二年的臨床隨訪。主要療效終點是一級終點，包括心原性死亡和非致死性心肌梗死(myocardial infarction，MI)。二級終點為主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)，包括心原性死亡、非致死性心肌梗死(myocardial

15、 infarction，MI)、非計劃性靶病變血運重建(target lesion revascularization，TLR)。
　　結果：本研究連續(xù)入組1534例STEMI患者，根據(jù)入選標準和排除標準，共入選608例患者。根據(jù)STEMI的病因不同，分為極晚期支架內血栓組（50例）和原發(fā)病變組(558例)。兩組之間基線臨床特征基本相同，極晚期支架內血栓組有較高的PCI史和心梗病史。兩組間造影特征和介入特征無明顯差異，但原發(fā)病變組

16、置入支架更長。IABP置入率和血栓抽吸裝置的使用率也無明顯差異。院內隨訪結果顯示，除極晚期支架內血栓組有較高的血運重建風險趨勢(P=0.056)外，兩組間其他一級終點和二級終點事件發(fā)生率均無明顯差異。
　　結論：(1)在支架內血栓導致的STEMI患者，使用第二代DES進行直接PCI是一個合理的選擇;(2)與原發(fā)病變導致的STEMI患者相比，兩組之間一級終點事件和二級終點事件2年隨訪無明顯差異;(3)女性，IABP置入和術后TIMI