高齡患者膽囊合并膽總管結(jié)石治療方法選擇的臨床研究.pdf

1、目的：
　　在當(dāng)今社會(huì)，膽道結(jié)石發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增高趨勢(shì)。膽道結(jié)石治療方法雖然很多但對(duì)于高齡患者膽囊并膽管結(jié)石的治療瓶頸尚未完全突破，依據(jù)現(xiàn)代損傷控制理論如何以最小的創(chuàng)傷和最快的恢復(fù)并充分運(yùn)用微創(chuàng)技術(shù)治療膽石病仍存爭(zhēng)議。本研究比較應(yīng)用傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)治療與應(yīng)用現(xiàn)代腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療患者的臨床療效等臨床資料，觀察成功實(shí)施單純開(kāi)腹手術(shù)與雙鏡聯(lián)合手術(shù)包括腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽囊切除膽管取石術(shù)、內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡先行膽管取石而后行膽囊切除術(shù)的全部患者的性

2、別、年齡、并存病等一般情況、術(shù)前術(shù)后血液化驗(yàn)、術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)自主排氣時(shí)限、術(shù)后體溫波動(dòng)等生命體征變化、術(shù)后腹腔出血、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)中情況等與手術(shù)相關(guān)的臨床指標(biāo)，以期能夠在制定針對(duì)高齡患者膽囊并膽管結(jié)石治療方案時(shí)提供參考。
　　方法：
　　收集整理南開(kāi)醫(yī)院微創(chuàng)外科自2012年6月至2013年6月住院接受各種膽道手術(shù)治療的900例患者資料，并從所選患者中選取年齡≥70歲且≤85歲的膽囊并膽總管結(jié)石的高齡病例108例

3、。按照分別接受不同手術(shù)治療方式將入選的108例病例分成三組，開(kāi)腹手術(shù)A組和微創(chuàng)手術(shù)B組、C組，其中開(kāi)腹A組20例患者成功實(shí)施了開(kāi)腹膽囊切除、膽總管探查取石、T管引流術(shù)（OCHTD），微創(chuàng) B組60例患者為腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡即首先施行內(nèi)鏡下 Oddi括約肌切開(kāi)網(wǎng)籃膽總管內(nèi)取石而后施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(EST+LC)，微創(chuàng) C組28例患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡雙鏡聯(lián)合術(shù)式即在腹腔鏡下行膽囊切除、膽總管切開(kāi)后應(yīng)用膽道鏡網(wǎng)籃取石及T管引流術(shù)(L

4、C+LCBDE+IOC)。通過(guò)對(duì)手術(shù)完成所用時(shí)間統(tǒng)計(jì)，手術(shù)過(guò)程中失血計(jì)量，患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，以及患者術(shù)后生命體征變化、肛門(mén)自主排氣恢復(fù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)，患者術(shù)前術(shù)后血液化驗(yàn)?zāi)懠t素、轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間計(jì)算、住院時(shí)長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)等指標(biāo)進(jìn)行觀察比較，對(duì)接受不同治療膽石癥手術(shù)方案的三組高齡患者臨床資料結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
　　結(jié)果：
　　1.術(shù)前臨床資料：三組患者性別、年齡、術(shù)前白細(xì)胞、血 TBIL、DBIL、ALP、ALT、AST

5、、GGT、WBC水平、全身機(jī)體狀況、心肺功能及內(nèi)科基礎(chǔ)疾病等臨床資料相比，均無(wú)明顯差異（p>0.05），可以進(jìn)行比對(duì)。
　　2.術(shù)中指標(biāo)：微創(chuàng)B組完成手術(shù)操作所用時(shí)限比開(kāi)腹A組和微創(chuàng)C組完成所用時(shí)限顯著縮短，手術(shù)操作過(guò)程中總出血量微創(chuàng)B組比開(kāi)腹A組和微創(chuàng)C組都顯著減少（p<0.05）；而微創(chuàng) C組完成手術(shù)操作所用時(shí)限要短于開(kāi)腹 A組完成手術(shù)時(shí)限（p<0.05），而開(kāi)腹A組在手術(shù)操作過(guò)程里的出血總量與微創(chuàng)C組手術(shù)相比較可以觀察到顯著

6、增多，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。
　　3.術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：開(kāi)腹 A組和微創(chuàng) C組手術(shù)后早期體溫波動(dòng)和疼痛反應(yīng)要顯著高于微創(chuàng) B組，腹脹不適緩解及肛門(mén)自主排氣等胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間亦長(zhǎng)于微創(chuàng) B組（p<0.05）；而微創(chuàng) C組胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間則低于開(kāi)腹 A組（p<0.05），但三組患者術(shù)前血液生化化驗(yàn)比較無(wú)顯著差異，術(shù)后血液生化指標(biāo)膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、白細(xì)胞等降至正常時(shí)限所用時(shí)間接近，三者比較無(wú)明顯差異（p>0.05）。<

7、br>　　4.手術(shù)療效和并發(fā)癥：所有病例手術(shù)均成功實(shí)施且順利康復(fù)，三組病例手術(shù)成功率無(wú)差異。開(kāi)腹 A組手術(shù)患者中有1例患者出現(xiàn)輕度膽汁滲漏經(jīng)充分引流等保守治療5天后停止?jié)B漏，并有1例患者出現(xiàn)切口感染經(jīng)積極換藥治療后2周內(nèi)愈合,3例出現(xiàn)肺部感染經(jīng)積極治療治愈；微創(chuàng) B組中3例患者在實(shí)施EST手術(shù)后出現(xiàn)了短暫性血淀粉酶升高并發(fā)輕度胰腺炎一周內(nèi)治愈，1例患者出現(xiàn)少量黑便（膽道出血）經(jīng)保守治療恢復(fù)；微創(chuàng) C組（LC+LCBDE+IOC組）2例患

8、者出現(xiàn)輕度膽漏均在一周內(nèi)治愈，三組病例 A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較BC兩組增高（p<0.05），而B(niǎo)C兩組比較無(wú)顯著差異（p>0.05）。
　　5.住院時(shí)間：統(tǒng)計(jì)比較患者總住院天數(shù)和各組平均住院天數(shù)以及術(shù)后住院天數(shù)后發(fā)現(xiàn)，開(kāi)腹A組與微創(chuàng)C組患者平均住院日均比微創(chuàng)B組顯著增多、尤其術(shù)后住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，開(kāi)腹A組與微創(chuàng)C組術(shù)后平均住院日比B組均顯著增加（p<0.05）；而開(kāi)腹 A組與微創(chuàng) C組兩組之間相比總住院天數(shù)相近，術(shù)后拔除T管至完全

9、康復(fù)所用時(shí)間接近，無(wú)顯著差異（p>0.05）。
　　結(jié)論：
　　1.年齡大于70歲的高齡膽石癥患者，膽囊并膽總管結(jié)石，尤其當(dāng)出現(xiàn)膽囊炎合并膽管炎時(shí)病情急進(jìn)展迅速，為能夠迅速阻斷膽系感染發(fā)展至重度感染治療原則應(yīng)力求安全、快速、簡(jiǎn)單、高效。由于EST+LC雙鏡聯(lián)合方案已廣泛應(yīng)用經(jīng)過(guò)實(shí)踐證明較為安全，并且具有諸多優(yōu)點(diǎn)，可以最大限度的降低對(duì)患者的腹部損傷并可為患者帶來(lái)心理上的寬慰，能夠有效的降低因開(kāi)腹手術(shù)造成的腸粘連等手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)

10、后胃腸功能早期恢復(fù)可盡快恢復(fù)飲食、縮短住院時(shí)間相應(yīng)減輕了患者負(fù)擔(dān)，故治療高齡膽石病患者時(shí)可作為首選方案。
　　2.而 LC+LCBDE+IOC比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后恢復(fù)上具有優(yōu)勢(shì)，腹部創(chuàng)傷小、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快、腸粘連發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，該方案具有相應(yīng)應(yīng)用空間，但由于該術(shù)式要求患者能夠耐受氣腹、膽管結(jié)石直徑較小等嚴(yán)格條件，故需注意掌握相應(yīng)臨床適應(yīng)癥。雖然微創(chuàng)雙鏡聯(lián)合技術(shù)越來(lái)越廣泛應(yīng)用于臨床，但因其存在相應(yīng)局限性，故傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)仍然是微創(chuàng)