全麻聯(lián)合胸椎旁阻滯對(duì)乳癌改良根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛及炎性反應(yīng)的影響.pdf

1、基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，多途徑減輕圍術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激及炎性反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院周期，促進(jìn)術(shù)后患者快速康復(fù)——加速康復(fù)外科或加速術(shù)后康復(fù)（ERAS）作為一種全新的圍術(shù)期管理理念近年來備受關(guān)注，相關(guān)研究也取得了長足進(jìn)步。
　　圍術(shù)期多種刺激，如緊張、焦慮、創(chuàng)傷、有效循環(huán)血量波動(dòng)、疼痛刺激等，均能構(gòu)成不良刺激，激發(fā)患者全身炎癥反應(yīng)。改良乳癌根治術(shù)（MRM）切口范圍廣，創(chuàng)傷大，術(shù)后傷口引流，加壓包扎等，均可加重圍術(shù)期應(yīng)激。作為五大生

2、命體征之一的疼痛，是不容忽視的有害刺激來源，ERAS流程中，有效鎮(zhèn)痛必然成為關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。大手術(shù)后患者因懼怕疼痛，不敢深呼吸、咳嗽排痰受限，致呼吸道分泌物潴留，堵塞小氣道，造成肺不張、墜積性肺炎，進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)，徒增治療成本，甚至威脅患者生命。安全、有效、滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于提高患者圍術(shù)期生活質(zhì)量，降低圍術(shù)期及術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。本研究將從全麻聯(lián)合胸椎旁阻滯對(duì) MRM患者圍術(shù)期全身炎癥反應(yīng)的影響和對(duì)MRM患者術(shù)

3、后鎮(zhèn)痛的影響兩方面，探討MRM患者ERAS的可行性、有效性與安全性。
　　目的：本研究探討全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)單點(diǎn)胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)乳癌改良根治術(shù)患者炎性反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)和患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。
　　方法：本研究經(jīng)天津市第四中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，48例擬全身麻醉下接受 MRM患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為靜脈全身麻醉（TIVA）組和 TIVA聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯組（TIVA+TPVB）組。兩組誘導(dǎo)及麻醉維持方法相同（見正

4、文），均采用喉罩機(jī)械控制通氣。TIVA+TPVB組誘導(dǎo)前，超聲引導(dǎo)下于T4間隙行胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）。分別于麻醉前（S0）、手術(shù)開始30 min（S1）、手術(shù)結(jié)束（S2）以及術(shù)后8 h（T8）記錄兩組患者心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）的變化；同時(shí)采集靜脈血樣，測定TNF-α、IL-6和IL-10的濃度。兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛均采用病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）。術(shù)后1h，由不知分組情況的醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分。該觀測點(diǎn)的定義為T

5、1，依次記錄術(shù)后4小時(shí)、8小時(shí)、16小時(shí)、24小時(shí)（分別標(biāo)記為 T4、T8、T16、T24）時(shí)安靜和運(yùn)動(dòng)時(shí)的 VAS疼痛評(píng)分。分別記錄兩組中每位患者術(shù)中舒芬太尼總用量，PACU停留時(shí)間，術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）病人自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼消耗量及術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥情況。在T1、T4、T8、T16、T24時(shí)對(duì)病人鎮(zhèn)靜狀態(tài)采用 Ramsay評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。于 T4時(shí)刻抽血檢測動(dòng)脈血?dú)?，使用便攜式肺功能儀對(duì)患者進(jìn)行1秒用力呼氣量（FEV

6、1），用力肺活量（FVC）的測定。
　　結(jié)果：與S0時(shí)比較，兩組患者在S2和T8時(shí)刻，TNF-α、IL-6和IL-10表達(dá)均明顯升高；與TIVA組比較，TIVA+TPVB組TNF-α和IL-6表達(dá)水平更低，而 IL-10表達(dá)水平則更高；與 S0時(shí)比較， TIVA+TPVB組在S1和S2時(shí)刻HR明顯降低，而MAP保持平穩(wěn)，而同一時(shí)刻的TIVA組MAP明顯升高；與TIVA組比較，在S1和S2時(shí)刻TIVA+TPVB組HR和MAP均低于T

7、IVA組。TIVA+TPVB組在術(shù)后2、4h和術(shù)后8h安靜和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)VAS疼痛評(píng)分均低于TIVA組。TIVA+TPVB組的術(shù)中舒芬太尼用量、PACU停留時(shí)間、PCIA舒芬太尼用量和按壓次數(shù)均低于TIVA組。在T1、T4和T8三個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜程度（Ramsay評(píng)分）有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，TIVA+TPVB組要小于TIVA組。術(shù)后4h兩組患者的PaO2和PaCO2、FVC和FEV1比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， TIVA+TPVB組均強(qiáng)于TI

8、VA組。TIVA+TPVB組術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)少于TIVA組，但兩組發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)論：胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉用于MRM患者時(shí),不僅可以一定程度上抑制炎性因子的釋放并使血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定；還能提供更加有效的緩解急性疼痛效果，而且可以有效減少圍術(shù)期阿片類藥物的總用量，降低 PACU停留時(shí)間，更有利于術(shù)后早期認(rèn)知功能和早期呼吸功能的恢復(fù)，同時(shí)其相關(guān)并發(fā)癥并沒有增加；為MRM患者ERAS的實(shí)施在可行性、有效性