初治藥物、HBcAb定量等對(duì)核苷（酸）類似物治療療程的影響以及預(yù)存耐藥現(xiàn)狀的研究.pdf

1、研究背景：
　　核苷（酸）類似物（nucleos(t)ideanalogues，NAs）上市治療慢性乙型肝炎已經(jīng)有十余年的時(shí)間，因其具有抗病毒效果好、副作用相對(duì)較少等優(yōu)點(diǎn)在臨床中廣泛獲得應(yīng)用，然而NAs抗病毒治療的療程仍然是不確定的。對(duì)于初治的患者國(guó)內(nèi)外各大指南均推薦優(yōu)先服用恩替卡韋（entecavir，ETV）和替諾福韋（tenofovir，TDF）這類高耐藥基因屏障藥物進(jìn)行抗病毒治療；拉米夫定（lamivudine，LAM）、

2、替比夫定（telbivudine，LDT）、阿德福韋酯（adefovirdipivoxil，ADF）不再優(yōu)先使用，而臨床中已有大量患者已經(jīng)選用或?qū)⒁x用這些藥物。以往這些藥物的臨床數(shù)據(jù)均來(lái)自于經(jīng)過(guò)基線優(yōu)化的藥物臨床試驗(yàn)，但是在臨床實(shí)際中患者的治療過(guò)程會(huì)受各種因素影響而變的較為復(fù)雜，不同的藥物治療結(jié)果可能跟以往藥物臨床試驗(yàn)結(jié)果有所不同。在臨床實(shí)際中，初治時(shí)選擇不同藥物對(duì)于患者的抗病毒治療療效和療程的影響，這方面的研究仍然較少。
　　

3、在臨床中，對(duì)于HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者抗病毒療效的監(jiān)測(cè)主要依靠鞏固治療時(shí)間和HBsAg水平，指標(biāo)較為單一。根據(jù)指南推薦停藥后復(fù)發(fā)率仍然較高，臨床中需要其他的指標(biāo)或方法幫助我們?cè)u(píng)估抗病毒治療的療效，進(jìn)而指導(dǎo)停藥策略。HBcAb是HBV感染人體后產(chǎn)生的特異性非保護(hù)性抗體，以往對(duì)其研究較少。以往有研究報(bào)道基線HBcAb可以作為HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的預(yù)測(cè)指標(biāo)，然而對(duì)于HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后的患者，HBcAb能否作為一個(gè)檢測(cè)指標(biāo)幫助我們?cè)u(píng)估抗病

4、毒的療效而減少停藥后復(fù)發(fā)？目前尚無(wú)研究報(bào)道。
　　由于NAs治療療程仍不確定，長(zhǎng)期應(yīng)用可能會(huì)引起耐藥的出現(xiàn)。若治療前患者已存在預(yù)存耐藥而盲目選擇治療的藥物就可能嚴(yán)重影響患者的治療效果會(huì)導(dǎo)致療程延長(zhǎng)或治療的失敗。NAs已上市十余年，其廣泛應(yīng)用是否對(duì)目前初治患者產(chǎn)生影響？對(duì)于目前初治的患者是否需要在抗病毒前進(jìn)行預(yù)存耐藥的檢測(cè)以避免盲目用藥？
　　因此本研究基于臨床實(shí)際，回顧性分析初治選擇高耐藥基因屏障藥物在臨床實(shí)際中對(duì)抗病毒治療

5、的療效和療程的影響，并進(jìn)一步探討HBcAb對(duì)于HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后患者療效的評(píng)估，探索新的臨床指標(biāo)，同時(shí)探討預(yù)存耐藥的現(xiàn)狀，為臨床實(shí)際提供指導(dǎo)。
　　研究目的：
　　目前慢性乙型肝炎治療的療程難以確定，觀察指標(biāo)單一，本研究通過(guò)對(duì)初始藥物選擇、HBcAb定量分析、預(yù)存耐藥等因素的進(jìn)行分析，對(duì)NAs治療療程的確定做初步探討。
　　研究?jī)?nèi)容：
　　本研究分為三部分：
　　1.214例慢性乙型肝炎患者使用NAs的

6、臨床隊(duì)列觀察，研究初始藥物選擇對(duì)療程的影響。
　　2.探討HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后HBcAb定量分析與療程的相關(guān)性。
　　3.分析廣東地區(qū)HBV預(yù)存耐藥的現(xiàn)狀。
　　第一部分：初始藥物選擇對(duì)NAs治療療程的影響
　　一、研究對(duì)象
　　所有患者均來(lái)自廣州市第八人民醫(yī)院門(mén)診服用NAs抗病毒治療診斷為慢性乙型肝炎的患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）HBsAg陽(yáng)性達(dá)6個(gè)月以上；（2）服用NAs進(jìn)行抗病毒治療；（3）分別符合我國(guó)《

7、慢性乙型肝炎防治指南》2005年、2010年和2015年版的抗病毒治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并HAV、HCV、HDV、HEV、HIV等感染；（2）合并自身免疫性肝病、酒精性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘雀闻K疾病。（3）診斷為肝硬化、肝癌，或存在其他部位惡性腫瘤。按照患者初治時(shí)藥物不同分為ETV組和非ETV組。
　　二、研究方法：
　　（1）隨訪時(shí)間：以2002年為起點(diǎn)，分別收集患者治療過(guò)程中不同時(shí)間點(diǎn)相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，以2015年7月1

8、日為截止點(diǎn)。
　?。?）通過(guò)廣州市第八人民醫(yī)院隨訪系統(tǒng)和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)，搜集患者抗病毒治療過(guò)程中以下臨床資料：人口學(xué)資料、治療過(guò)程信息：生化學(xué)指標(biāo)、病毒學(xué)指標(biāo)，研究?jī)山M患者病毒學(xué)應(yīng)答、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換以及治療方案的調(diào)整等情況，探討初治藥物對(duì)治療療程的影響。
　　三、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)
　　采用SPSS19.0和OFFICE2007軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示，兩組數(shù)據(jù)采用T檢驗(yàn)進(jìn)行比較，多組

9、數(shù)據(jù)采用單因素方差分析進(jìn)行比較。計(jì)量資料不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。定性資料采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　四、研究結(jié)果
　　1.入組患者基本情況
　　1.1入組人群：本研究共隨訪門(mén)診患者317例，剔除臨床資料不完整治療過(guò)程不清的患者103例，共入組214慢性乙型肝炎患者。初治時(shí)選取ETV治療的患者有73例，選擇非ETV組患者141例，

10、兩組性別、年齡、基線數(shù)據(jù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　1.2兩組未調(diào)整治療方案患者所占比例，ETV組與非ETV組分別為83.6％和39.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=33.765，P<0.001）。
　　2.調(diào)整治療藥物對(duì)抗病毒治療的影響
　　將ETV組中未調(diào)整治療的患者以及非ETV組中調(diào)整治療的患者做對(duì)比，探討調(diào)整治療方案對(duì)抗病毒治療的影響。
　　2.1病毒學(xué)應(yīng)答兩組病毒學(xué)應(yīng)答率分別有93.0%和100%。從開(kāi)始治

11、療至實(shí)現(xiàn)病毒學(xué)應(yīng)答用時(shí)，兩組的中位時(shí)間分別為27.9（56.1）周和16.1（17.1）周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=893，P=0.004）。
　　2.2HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換隨訪末兩組HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換者分別為32例（65.3%）和22例（32.8%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=11.993，P=0.01）。從基線至HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換所用時(shí)間，兩組分別為96周和192周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=79.5，P=0.041）。

12、　　3.治療五年以上患者未能停藥的原因
　　3.178例基線HBeAg陽(yáng)性患者隨訪末1例（1.3%）因HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換而成功停藥；43例（55.1%）HBeAg仍然陽(yáng)性而未停藥；34例（43.6%）HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者中，有2例HBVDNA仍然能陽(yáng)性而未能停藥。32例因HBsAg一直處于較高水平而未能停藥。
　　3.231例基線HBeAg陰性患者均未停藥，隨訪末HBVDNA仍然陽(yáng)性的有3例患者。其余患者中有6例曾因

13、停藥復(fù)發(fā)繼續(xù)服藥；22例患者隨訪末HBsAg在1926~13589COI而未停藥。
　　4.21例有停藥經(jīng)歷患者治療情況分析
　　4.114例基線HBeAg陽(yáng)性的患者中有9例按照指南推薦停藥，其中7例（77.8%）出現(xiàn)復(fù)發(fā)，2例因HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換未復(fù)發(fā)。7例復(fù)發(fā)的患者總抗病毒療程達(dá)117.5~341.8w，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后鞏固治療時(shí)長(zhǎng)達(dá)51~178w，停藥時(shí)HBsAg水平在17~8354COI。
　　4.27

14、例基線HBeAg陰性的患者中6人停藥后出現(xiàn)病毒學(xué)復(fù)發(fā)，該6例患者總治療時(shí)間已達(dá)140~341周，鞏固治療時(shí)間在109~273周，停藥時(shí)HBsAg水平在4509~12425COI，停藥后在5~73周即出現(xiàn)病毒學(xué)復(fù)發(fā)。1例患者停藥時(shí)治療時(shí)長(zhǎng)達(dá)147周，鞏固時(shí)長(zhǎng)為123周，停藥時(shí)HBsAg水平為6343COI，停藥后至隨訪末共35周的時(shí)間未出現(xiàn)病毒學(xué)復(fù)發(fā)。
　　五、結(jié)論
　　1．治療過(guò)程中未調(diào)整治療方案的患者更容易實(shí)現(xiàn)病毒學(xué)應(yīng)答、

15、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，初治時(shí)優(yōu)先選擇ETV這類高基因耐藥屏障的藥物，可以縮短治療療程。
　　2．按照目前指南推薦停藥的復(fù)發(fā)率仍然較高，抗病毒治療的療程仍不確定，不能完全用延長(zhǎng)治療療程或期望降低HBsAg水平作為評(píng)價(jià)停藥的標(biāo)準(zhǔn)，臨床中需要其他的指標(biāo)或方法來(lái)幫助我們?cè)u(píng)估能否停藥。
　　第二部分HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后HBcAb定量分析與療程的相關(guān)性
　　一、研究對(duì)象：
　　1.入組標(biāo)準(zhǔn)：慢性乙型肝炎患者；符合中國(guó)《慢性

16、乙型肝炎防治指南》2005年版、2010年版和2015年版抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)；正在服用核苷（酸）類似物治療；經(jīng)治療后實(shí)現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；入組時(shí)血HBVDNA低于檢測(cè)下限持續(xù)1年以上，血ALT、AST均處于正常范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并HAV、HCV、HDV、HEV、HIV等其他病毒感染者；合并藥物性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病等；既往有干擾素治療史；既往有停藥史。
　　2.上述患者按照從發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換至入組時(shí)的時(shí)間，分為

17、：A組為HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換小于1年組；B組為HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換大于（含）1年而小于2年組；C組為HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換大于（含）2年組。
　　二、實(shí)驗(yàn)方法：
　　1．搜集入組患者臨床資料，及每位入組患者2ml血清；
　　2．采用ELISA檢測(cè)入組標(biāo)本HBcAb水平。
　　三、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：
　　采用SPSS19.0和OFFICE2007軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示，采用單因

18、素方差分析進(jìn)行比較。計(jì)量資料不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，采用Kruskal–Wallis秩和檢驗(yàn)。定性資料采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　四、研究結(jié)果：
　　1.入組患者基本情況
　　三組入組病例數(shù)分別為40例、38例和41例，三組在性別、年齡以及基線ALT、HBVDNA載量等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2.HBcAb與HBsAg水平

19、定量
　　三組患者血清標(biāo)本經(jīng)上述實(shí)驗(yàn)方法檢測(cè)，HBcAb定量分別為3.82±0.66log10IU/ml、3.70±0.64log10IU/ml、3.35±0.67log10IU/ml，總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.493，P=0.005）。經(jīng)組間比較三組HBcAb定量A組>C組，B組>C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組與B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HBsAg水平分別為6798.0（3935.0）、6216.0（4455.8）、4678.0

20、（4945.8）COI，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　3.HBcAb定量與時(shí)間的關(guān)系
　　HBcAb定量與HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換時(shí)間呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.039，P=0.001），與抗病毒治療時(shí)間呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.276，P=0.003）。
　　4.HBsAg與時(shí)間的關(guān)系
　　HBsAg水平與HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換時(shí)間無(wú)相關(guān)性（rs=-0.137，P=0.150），與治療時(shí)長(zhǎng)也無(wú)相關(guān)性（rs=-0.03，P=0.979

21、）。
　　5.HBcAb與HBsAg關(guān)系
　　HBcAb水平與HBsAg水平無(wú)相關(guān)性。
　　五、結(jié)論：
　　1．HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者血清中HBcAb水平隨抗病毒治療時(shí)間延長(zhǎng)而下降，HBcAb水平的變化對(duì)于停藥的評(píng)估值得進(jìn)一步研究。
　　2．對(duì)于服用NAs治療的實(shí)現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者，HBsAg不能作為一個(gè)唯一的指標(biāo)來(lái)確定抗病毒的療程。
　　第三部分廣東地區(qū)HBV預(yù)存耐藥現(xiàn)狀
　　一

22、、研究對(duì)象：
　　2002年至2003年以及2014年至2015年于廣州市第八人民醫(yī)院就診的HBV感染者。入組標(biāo)準(zhǔn)：HBV感染大于6個(gè)月；血HBVDNA陽(yáng)性；未服用任何抗病毒藥物進(jìn)行治療；廣東地區(qū)戶籍人員。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并HAV、HCV、HDV、HEV、HIV等病毒感染；曾經(jīng)使用核苷（酸）類似物抗病毒治療。分組：A組：2002年至2003年于廣州市第八人民醫(yī)院就診符合上述標(biāo)準(zhǔn)的入組患者，標(biāo)本來(lái)源于肝炎重點(diǎn)?？祈?xiàng)目所留血清；B組：20

23、14年至2015年于廣州市第八人民醫(yī)院就診符合上述標(biāo)準(zhǔn)的入組患者。
　　二、實(shí)驗(yàn)方法：
　　采用巢氏PCR的方法擴(kuò)增入組標(biāo)本中HBV逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū)，PCR產(chǎn)物送測(cè)序經(jīng)序列比對(duì)分析耐藥位點(diǎn)。
　　三、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：
　　采用SPSS19.0和OFFICE2007軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示，兩組數(shù)據(jù)采用T檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)量資料不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，兩組數(shù)據(jù)采

24、用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。定性資料采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　四、研究結(jié)果：
　　1.入組患者基本情況
　　共納入162例患者，A組71例，B組91例，兩組性別、年齡等基本情況以及基線ALT、HBVDNA載量等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者基因型全部是B型或C型，兩組基因型比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2.兩組耐藥位點(diǎn)檢出情況
　　兩組標(biāo)本中預(yù)存耐藥位點(diǎn)檢出的數(shù)

25、量和比例分別為16例（22.5%）和13例（14.3%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組中與LAM耐藥相關(guān)突變有8例，與ADF耐藥相關(guān)有8例，與ETV相關(guān)耐藥突變有3例。B組與LAM相關(guān)的耐藥突變有3例，與ADF相關(guān)耐藥突變有10例。
　　A組患者3例（4.2%）檢出主要耐藥位點(diǎn)：rtL80I+rtM204I、rtL180M+rtM204V，B組1例（1.1%）檢出主要耐藥位點(diǎn)：rtL80I+rtM204I，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　

26、3.耐藥位點(diǎn)檢出情況與基因型的關(guān)系
　　基因型為B型的標(biāo)本中有13例（12.0%）出現(xiàn)耐藥突變，基因型C型的標(biāo)本中有16例（29.6%）出現(xiàn)耐藥突變，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=7.581，P=0.006）。
　　rtN238T位點(diǎn)在基因型B型發(fā)生率為1.9%，基因型C型發(fā)生率27.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=19.179，P<0.001）。
　　五、研究結(jié)論
　　1．2002年~2003年間HBV感染者中總體和