核苷(酸)類似物相關HBV逆轉錄酶耐藥突變的焦磷酸測序及個體化治療.pdf

1、背景：慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB;慢乙肝）及其肝硬化是嚴重損害人類健康的常見傳染病。循證醫(yī)學資料證明，乙型肝炎病毒( hepatitis B virus， HBV)是疾病進展的最重要的因素，故抗病毒治療是慢乙肝治療的關鍵。目前國際公認的兩類有效抗病毒藥物是干擾素（interferon， IFN）和核苷（酸）類似物(nucleos(t)ide analogues， NA)。后者包括拉米夫定(lamivud

2、ine， LAM)、阿德福韋酯（adefovir dipivoxil， ADV）、恩替卡韋(entecavir, ETV)、替比夫定(telbivudine， LdT)及替諾福韋(tenofovir disoproxil， TDF)（前4種已被我國SFDA批準）。NA具有顯著的抑制HBV復制的作用；然而肝細胞中共價環(huán)狀閉合DNA（cccDNA）的持續(xù)存在，決定了CHB需長期治療。而隨著用藥時間的延長，HBV可能會發(fā)生NA相關的耐藥突變，

3、從而可導致肝炎發(fā)作，甚至肝衰竭和死亡，因而NA相關HBV耐藥突變是一重要的臨床問題。定期監(jiān)測耐藥、早期發(fā)現耐藥相關突變并給予有效的挽救治療對于疾病的控制具有重要意義。
　　 在NA耐藥的監(jiān)測中，血清HBV DNA是最重要的監(jiān)測指標；但血清HBVDNA水平除受NA耐藥影響外，還與患者依從性、藥物代謝以及體內病毒的自然波動等因素有關，因此特異性的NA基因耐藥檢測是確定NA相關HBV耐藥突變的必備條件。焦磷酸測序是一新興的DNA測序技

4、術，具有高準確性和敏感性，當變異株超過5％即可檢出，并可定量檢測多個耐藥位點，能滿足本研究檢測HBV P基因區(qū)NA相關的常見耐藥位點的需要；且檢測快捷，已有用于LAM、ADV耐藥檢測的報道，與直接測序法的符合率高。
　　 目的：采用焦磷酸測序法分析HBV P基因區(qū)NA相關10個位點的突變情況，探討NA治療前的慢性HBV感染者耐藥突變株的檢出率和突變模式；NA治療過程中出現的相關HBV耐藥的突變位點、突變模式及相互關系；病毒學應答

5、不完全的ADV治療患者，HBV逆轉錄酶區(qū)耐藥突變的發(fā)生；并對HBV耐藥突變的患者進行個體化干預和隨訪觀察。
　　 材料和方法：采用焦磷酸測序法對281例慢性HBV感染者的HBV P基因區(qū)10個位點(rtI169T、rtV173L、rtL180M、rtA181V/T、rtT184G、rtA194T、rtS202I、rtM204V/I、rtN236T、rtM250V)進行定量檢測。據患者HBV耐藥突變的不同狀態(tài)，進行個體化的干預治療

6、和隨訪觀察。
　　 結果：①未經核苷（酸）類似物治療的慢性HBV感染者HBV突變株的檢出率為3.66％(3/82)，分別為2例單一rtA181T突變、1例單一rtV173L突變，突變株為非優(yōu)勢株。②NA治療過程中，LAM相關耐藥95例，檢出4個突變位點呈11種模式，以rtM204突變多見；ADV相關耐藥26例，檢出2個突變位點呈6種模式，以rtA181V突變?yōu)橹鳎籐AM、ADV相關耐藥者20例，檢出5個突變位點呈6種模式，以rt

7、A181T突變最常見；LdT相關耐藥20例，檢出4個突變位點呈5種模式，均存在rtM204I突變；ETV相關耐藥10例，檢出7個突變位點呈6種模式，以rtT184突變多見。③不同的LAM突變模式間、ADV突變模式間HBV DNA的水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05); LAM耐藥組HBV DNA水平高于ADV耐藥組(P＜0，05)。④ADV治療病毒學應答不完全的28例患者中，25例未檢測到HBV突變株，3例未檢出病毒。⑤對LAM、LdT

8、、ETV耐藥者加用ADV，ADV耐藥(N236T)者加用LAM、包含rtA181T位點突變者加／換ETV治療效果好，干擾素對部分耐藥患者有效。⑥干預治療后，25％(12/48)患者體內的耐藥突變株比率在3月內下降，其中6.25％(3/48)突變株消失；治療3月時，35.42％(17/48)例突變株及其比例同更換治療前；16.67％(8/48)患者體內的耐藥突變株會長期(≥6個月)存在；22.92％(11/48)患者體內會出現新的耐藥突變

9、位點。
　　 結論：①未經核苷（酸）類似物治療的慢性HBV感染者體內很少存在自然突變株，且為非優(yōu)勢病毒株。②長期應用核苷（酸）類似物的慢乙肝患者可于HBV P基因區(qū)篩選出核苷（酸）類似物相關的耐藥突變。LAM相關突變以rtM204為主，其中rtM204V常伴有rtL180M突變，rtM204I可單獨存在，rtV173L多出現在rtM204+rtL180M聯合變異基礎上；ADV相關突變以rtA181V多見；ETV相關突變以rtT1

10、84多見，均存在rtM204突變；LdT相關變異中均存在rtM204I突變。rtA181T與LAM、ADV應用有關。③LAM、ADV耐藥突變模式間HBV DNA水平沒有差異，LAM耐藥組HBV DNA水平高于ADV耐藥組。④阿德福韋酯治療的慢性HBV感染者，基因型耐藥不是病毒學應答不完全的原因。⑤對發(fā)生HBV耐藥突變的患者要及時進行個體化治療，據HBV耐藥突變位點加／換用無交叉耐藥的藥物或干擾素，并定期檢測病毒學應答情況。⑥經藥物干預治