雜交技術(shù)在復(fù)雜B型主動(dòng)脈夾層應(yīng)用臨床研究.pdf

1、主動(dòng)脈夾層(Aortic Dissection AD)是一種發(fā)病急、進(jìn)展快、死亡率高的主動(dòng)脈疾病，最新資料顯示急性主動(dòng)脈夾層每年發(fā)病率可達(dá)到5-30/百萬，未經(jīng)治療的急性主動(dòng)脈夾層1到3天的死亡率每小時(shí)約為1-2％，大約50％的主動(dòng)脈夾層患者在1周內(nèi)死亡，一個(gè)月的死亡率可高達(dá)75％，90％的主動(dòng)脈夾層患者在1年內(nèi)死亡，即使經(jīng)過臨床治療，據(jù)急性主動(dòng)脈夾層國(guó)際統(tǒng)計(jì)中心(IRAD)統(tǒng)計(jì)院內(nèi)死亡率仍能達(dá)到為23.9％。
　　主動(dòng)脈夾層根據(jù)

2、定義描述為各種原因造成主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，從而高壓、高速的血流通過破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)使正常的主動(dòng)脈壁分離成真假兩腔，引起一系列癥狀如胸痛、暈厥、嚴(yán)重臟器灌注不良甚至死亡。其發(fā)病因素主要是主動(dòng)脈中膜結(jié)構(gòu)異常和血流動(dòng)力學(xué)異常這兩種因素互相聯(lián)合作用的結(jié)果:①主動(dòng)脈中膜的病變主要包括:馬凡綜合癥、先天性心血管畸形、特發(fā)性主動(dòng)脈中膜退行性變化、主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈炎性疾病等;②血流動(dòng)力學(xué)異常在臨床中最主要是高血壓的影響，另外一個(gè)不能忽視的原因是妊娠

3、的影響，妊娠合并主動(dòng)脈夾層在臨床工作中常常遇到，且處理起來也較為棘手。
　　根據(jù)國(guó)際流行的主動(dòng)脈夾層分型，以往DeBakey分型應(yīng)用較為廣泛，DeBakey分型是根據(jù)主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜裂口的位置和夾層累及的范圍將主動(dòng)脈夾層分為三型，廣義上來說，Ⅰ、Ⅱ型因?yàn)槔奂吧鲃?dòng)脈，選擇傳統(tǒng)外科手術(shù)較多，Ⅲ型僅累及胸主動(dòng)脈選擇介入方法較多;隨著對(duì)主動(dòng)脈夾層認(rèn)識(shí)加深，Stanford分型在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，Stanford分型是將主動(dòng)脈夾層分為A

4、、B兩型，A型夾層是根據(jù)夾層是否累及升主動(dòng)脈，B型夾層主要是指累及左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)的降主動(dòng)脈及遠(yuǎn)端。目前對(duì)于A型夾層臨床中建議傳統(tǒng)外科手術(shù)為主，對(duì)于B型夾層，根據(jù)夾層的破口大小、累及的范圍、真假腔的對(duì)比以及血腫是否部分累及弓部分支血管治療上選擇的方法不一，臨床中主要有藥物保守、傳統(tǒng)外科手術(shù)、腔內(nèi)介入治療三種方法，隨著技術(shù)進(jìn)步和對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)加深，雜交治療在臨床中也廣泛進(jìn)行應(yīng)用。
　　對(duì)于一部分壁間血腫、穿透性潰瘍及由于各種原因無

5、法進(jìn)行手術(shù)或介入治療的患者可選擇內(nèi)科藥物保守治療，藥物治療的目標(biāo)是控制患者的收縮壓及左心室的射血速度(dp/dt)，以降低高速血流對(duì)主動(dòng)脈沖擊力，盡可能降低夾層引起的主動(dòng)脈破裂以及主動(dòng)脈重要分支動(dòng)脈受累引起臟器功能不全的發(fā)生率。但值得考慮的重要因素是選擇內(nèi)科藥物保守治療僅僅是降低主動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)因素、不能從根本上解決主動(dòng)脈夾層破口閉合、真腔打開等情況，特別是一些嚴(yán)重、復(fù)雜的主動(dòng)脈夾層如巨大破口瀕臨破裂、夾層累及范圍較廣，一些重要分支動(dòng)脈

6、影響嚴(yán)重的，藥物治療只能作為術(shù)前的過度，不能作為唯一或首選的治療方法。
　　在介入治療B型主動(dòng)脈夾層之前，絕大部分B型夾層選擇傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，血管置換作為治療的首選，但是隨之而來的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率一直居高不下，隨著介入技術(shù)尤其介入材料的發(fā)展，B型夾層選擇傳統(tǒng)外科手術(shù)越來越少，但是對(duì)于一些慢性的B型主動(dòng)脈夾層，尤其時(shí)瘤體較大、重要分支動(dòng)脈夾層累及的患者外科手術(shù)仍然是臨床中重要的治療手段。
　　腔內(nèi)介入治療目前是B型

7、夾層治療的首選方式，胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)是通過應(yīng)用覆膜支架通過覆蓋主動(dòng)脈夾層位于近心端的破口從而擴(kuò)張打開主動(dòng)脈真腔，基本恢復(fù)內(nèi)臟血管血流，同時(shí)使假腔內(nèi)血栓形成，血栓逐漸吸收，最終達(dá)到重建主動(dòng)脈正常管腔結(jié)構(gòu)、并降低主動(dòng)脈夾層殘留假腔在遠(yuǎn)期出現(xiàn)瘤樣改變，大大減低破裂風(fēng)險(xiǎn)的目的。但對(duì)于復(fù)雜的B型夾層，如弓部血管累及、錨定區(qū)不足、左鎖骨下動(dòng)脈為優(yōu)勢(shì)供血，在單純

8、選擇腔內(nèi)介入治療上，不能達(dá)到良好的效果，故此近年來治療技術(shù)不斷創(chuàng)新改進(jìn)，“煙囪”技術(shù)、“雜交”技術(shù)是治療復(fù)雜B型夾層的代表?！盁焽琛奔夹g(shù)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是一種過渡的治療技術(shù)，一些中心報(bào)道達(dá)到良好的效果，但是并發(fā)癥發(fā)生率、遠(yuǎn)期內(nèi)漏發(fā)生率、支架閉塞率等需要進(jìn)一步探討和研究。“雜交”技術(shù)作為手術(shù)治療與腔內(nèi)介入相融合的治療方式，通過血管重建擴(kuò)大介入手術(shù)范圍、增加錨定區(qū)等使得一些復(fù)雜的B型夾層免于傳統(tǒng)外科手術(shù)，可大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及圍術(shù)期死亡率。但應(yīng)

9、用臨床時(shí)間較短，一些中心僅限于短期隨訪，且數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不一，其手術(shù)難度是否易于操作、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡方法率上是否更具優(yōu)勢(shì)，需要近一步的臨床研究論證。
　　綜上，本研究將針對(duì)上述問題，通過對(duì)比幾種B型復(fù)雜主動(dòng)脈夾層治療手段，將“雜交”技術(shù)在治療B型復(fù)雜主動(dòng)脈夾層方面是否更具優(yōu)勢(shì)來進(jìn)行了深入的探討研究。
　　第一部分:“雜交”聯(lián)合TEVAR與傳統(tǒng)外科手術(shù)在治療復(fù)雜B型夾層的臨床療效對(duì)比研究
　　目的:
　　對(duì)比分析“雜

10、交”聯(lián)合TEVAR技術(shù)與傳統(tǒng)外科技術(shù)在治療復(fù)雜B型夾層的死亡率、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及近中期隨訪結(jié)果，探討復(fù)雜B型主動(dòng)脈夾層的治療策略。
　　方法:
　　回顧性分析2008年1月～2016年6月傳統(tǒng)外科手術(shù)與“雜交”技術(shù)聯(lián)合TEVAR治療復(fù)雜B型主動(dòng)脈夾層的臨床資料，外科組12例，雜交組78例。應(yīng)用x2檢驗(yàn)對(duì)比分析外科組與雜交組圍術(shù)期及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率;應(yīng)用t檢驗(yàn)對(duì)比分析兩組術(shù)前、術(shù)后CTA顯示主動(dòng)脈重塑情況;通過

11、Kaplan-Meier法及l(fā)og-rank法計(jì)算兩組的累及生存率并檢驗(yàn)兩組間生存率。
　　結(jié)果:
　　兩組間療效對(duì)比，并發(fā)癥發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，死亡率及主動(dòng)脈重塑無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。累及生存率兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)論:
　　雜交技術(shù)對(duì)比外科手術(shù)在治療復(fù)雜B型夾層上具有微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但遠(yuǎn)期隨訪及大樣本數(shù)據(jù)仍需要進(jìn)一步研究。而對(duì)于弓部血管病變較重B型夾層，選擇外科手術(shù)可降低并發(fā)癥的發(fā)生。
　

12、　第二部分:“雜交”聯(lián)合TEVAR與單純介入技術(shù)在治療復(fù)雜B型夾層的臨床療效對(duì)比研究
　　目的:
　　對(duì)比分析“雜交”聯(lián)合TEVAR技術(shù)與單純介入技術(shù)在治療復(fù)雜B型夾層死亡率、術(shù)后內(nèi)漏、逆撕性?shī)A層等并發(fā)癥發(fā)生率及近中期隨訪結(jié)果，探討復(fù)雜B型主動(dòng)脈夾層的治療策略。
　　方法:
　　回顧性分析2008年1月～2016年6月單純TEVAR與“雜交”技術(shù)聯(lián)合TEVAR治療復(fù)雜B型主動(dòng)脈夾層的臨床資料，介入組28例，雜交組

13、78例。分別統(tǒng)計(jì)介入組與雜交組術(shù)后及隨訪期間的內(nèi)漏發(fā)生率及改善情況，逆撕性?shī)A層發(fā)生率及轉(zhuǎn)歸情況， CTA顯示的主動(dòng)脈重塑情況;應(yīng)用x2檢驗(yàn)對(duì)比分析兩組之間的并發(fā)癥發(fā)生率;t檢驗(yàn)比較兩組間主動(dòng)脈重塑情況;通過Kaplan-Meier法及l(fā)og-rank法計(jì)算兩組的累及生存率并檢驗(yàn)兩組間生存率。
　　結(jié)果:
　　兩組間術(shù)后逆撕性?shī)A層發(fā)生率、圍術(shù)期死亡率，雜交組明顯優(yōu)于介入組，差異學(xué)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，近中期隨訪結(jié)果，雜交組亦優(yōu)于介入組

14、，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而主動(dòng)脈重塑情況對(duì)比，兩組間無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)論:
　　雜交技術(shù)在治療復(fù)雜B型主動(dòng)脈夾層近、中期療效滿意，對(duì)比單純TEVAR具有較大優(yōu)勢(shì)。對(duì)高齡、無法難受手術(shù)、弓部血管受累較輕的患者，可考慮單純TEVAR治療，但在術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后管理需要重點(diǎn)關(guān)注。
　　第三部分:“雜交”聯(lián)合TEVAR與TEVAR聯(lián)合“煙囪”介入技術(shù)在治療復(fù)雜B型夾層的臨床療效對(duì)比研究
　　目的:
　　探討“雜

15、交”聯(lián)合TEVAR對(duì)比TEVAR聯(lián)合“煙囪”介入技術(shù)在治療復(fù)雜B型主動(dòng)脈夾層臨床療效、內(nèi)漏發(fā)生率、遠(yuǎn)期覆膜支架近段形態(tài)學(xué)、弓部血管通暢率及主動(dòng)脈重塑，探討復(fù)雜B型主動(dòng)脈夾層的治療策略。
　　方法:
　　回顧性分析2008年1月～2016年6月TEVAR聯(lián)合“煙囪”介入與“雜交”技術(shù)聯(lián)合TEVAR治療復(fù)雜B型主動(dòng)脈夾層的臨床資料，煙囪組22例，雜交組78例。分別統(tǒng)計(jì)煙囪組與雜交組術(shù)后及隨訪期間的內(nèi)漏發(fā)生率、覆膜支架近段形態(tài)情況

16、、弓部三分支血管通暢率情況及主動(dòng)脈CTA顯示的主動(dòng)脈重塑情況，應(yīng)用x2檢驗(yàn)對(duì)比分析兩組之間的內(nèi)漏發(fā)生率、覆膜支架近段形態(tài)情況、弓部三分支血管通暢率情況;t檢驗(yàn)比較兩組間主動(dòng)脈重塑情況。
　　結(jié)果:
　　“雜交”技術(shù)聯(lián)合TEVAR和TEVAR聯(lián)合“煙囪”介入技術(shù)在治療復(fù)雜B型主動(dòng)脈夾層手術(shù)療效對(duì)比，內(nèi)漏發(fā)生率、覆膜支架近段形態(tài)學(xué)，雜交組均明顯優(yōu)于煙囪組，在弓部三分之血管通暢情況、主動(dòng)脈重塑情況上無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。