缺血后適應(yīng)對直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者的心臟保護(hù)作用.pdf

1、目的:研究缺血后適應(yīng)(ischemic postconditioning，IPost)對發(fā)病12h內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(primary pereutaneous coronaryintervention，PPCI)術(shù)中再灌注心肌的保護(hù)作用。
　　方法:選擇2012年12月至2014年12月就診于河

2、北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心血管內(nèi)科，首次診斷為急性STEMI、符合PPCI條件且同意行此治療的110名患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)患者STEMI的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2010版中國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》:心臟生物標(biāo)志物（最好是肌鈣蛋白）增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位（即正常上限），并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù):①心肌缺血臨床癥狀②心電圖出現(xiàn)新的相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或左束

3、支傳導(dǎo)阻滯③心電圖出現(xiàn)病理性Q波④影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常;(2)18歲＜年齡＜75歲;(3)發(fā)病時(shí)間≤12 h;(4)冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography, CAG)顯示梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarct-related artery, IRA)心肌梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis inmyocardial infarction，TIMI)血流分級為0級或1級。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心臟驟停、心源

4、性休克者;(2)嚴(yán)重慢性心力衰竭者或合并室間膈穿孔、二尖瓣腱索或乳頭肌斷裂者;(3)既往瓣膜置換、心臟移植、心肌梗死(myocardialinfarction，MI)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)者或MI前48h內(nèi)有心絞痛發(fā)作者;(4)已行溶栓治療者;(5)已知有凝血功能障礙、血友病、血小板減少癥者;(6)嚴(yán)重肝、腎、呼吸功能不全，腫瘤，嚴(yán)重感染，主動(dòng)脈夾層者;(7)有顱內(nèi)出血、眼底出血、活動(dòng)性消化性潰瘍等出血性疾病者;(8

5、)對阿司匹林、氯吡格雷、肝素、低分子肝素、造影劑過敏者;(9)IRA有1級及以上側(cè)支循環(huán)保護(hù)者;(10) IRA為左主干或其他冠狀動(dòng)脈閉塞合并左主干嚴(yán)重狹窄者;(11)妊娠、哺乳期婦女;(12)不同意參加本研究者。試驗(yàn)方案得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿參加并按時(shí)隨訪。患者簽署知情同意書后按就診時(shí)間順序依次編號，編號為奇數(shù)者入后適應(yīng)組，編號為偶數(shù)者入對照組。所有患者入院后給予監(jiān)護(hù)、吸氧等基本處理，未服用過阿司匹林的患者給予阿司匹林

6、負(fù)荷量300 mg，已服用阿司匹林的患者給予100～300 mg口服;未服用過氯吡格雷者給予氯吡格雷負(fù)荷量600 mg，術(shù)前6h或更早服用者，給予300 mg口服。完善血壓、心率測量及心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponinⅠ，cTnⅠ)、肝腎功能、術(shù)前八項(xiàng)、心電圖等相關(guān)化驗(yàn)檢查。
　　由有10年以上介入經(jīng)驗(yàn)的心血管內(nèi)科主任醫(yī)師于入院90min內(nèi)按標(biāo)準(zhǔn)操作實(shí)施PPCI，后適應(yīng)組IRA開通后1 min內(nèi)，于病變上游

7、以低壓(4-6atm)充盈經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal coronaryangioplasty, PTCA)球囊30s以阻斷血流，再回縮球囊30 s以開放血流，共循環(huán)4次，完成此操作后由主要術(shù)者決定是否置入冠脈內(nèi)支架;對照組開通IRA后5 min內(nèi)不施加任何干預(yù)，之后行常規(guī)操作。術(shù)中一旦發(fā)生低血壓、冠狀動(dòng)脈無再流(coronary no reflow, CNR)、致命性心律失常等則由主要

8、術(shù)者依據(jù)具體情況選擇血管活性藥、抗栓藥、抗心律失常藥或臨時(shí)起搏器、電除顫等處理。記錄兩組患者的基線資料，包括性別、年齡、吸煙史、基礎(chǔ)疾病（高血壓、2型糖尿病、血脂異常）、心率、平均動(dòng)脈壓、體重指數(shù)、入院cTnⅠ數(shù)值、入院前用藥情況、發(fā)病時(shí)間、就診-球囊擴(kuò)張(door-to-balloon，DTB)時(shí)間;手術(shù)資料，包括IRA、病變血管數(shù)、支架置入情況、支架直徑、支架長度、術(shù)中用藥、PPCI后TIMI血流分級、TIMI心肌灌注分級(TIMI

9、 myocardial perfusion grade，TMPG)及致命性心律失常發(fā)生情況;術(shù)后資料，包括術(shù)后用藥，術(shù)后ST段回落率(ST-segmentresolution，STR)，手術(shù)次晨、術(shù)后1周的cTnⅠ數(shù)值，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)(wall motion score index，WMSI)及術(shù)后3個(gè)月主要心臟不

10、良事件(major adverse cardiac events，MACE)發(fā)生情況。
　　結(jié)果:
　　1、所有患者行CAG后發(fā)現(xiàn)后適應(yīng)組有4例患者不符合要求，對照組有8例患者不符合要求，均排除。最終后適應(yīng)組患者51例，對照組患者47例。兩組患者基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05），具有可比性（見Table1）;在術(shù)中用藥、病變血管分布、支架置入情況、支架直徑、支架長度等手術(shù)資料方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05），具有可比性

11、(見Table2);在術(shù)后用藥、出院用藥等術(shù)后資料方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05），具有可比性(見Table3)。
　　2、心臟灌注情況
　　2.1 TIMI血流分級兩組無再流發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(7.84％vs.23.40％,P=0.033)。（見Table3)
　　2.2 TMPG兩組TMPG＜3級者所占比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(25.49％ vs.36.17％,P=0.047)。(見Table3)

12、r>　　2.3 STR兩組ST段完全回落者所占比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(60.78％ vs.40.43％, P=0.045)。(見Table3)
　　3、心律失常發(fā)生情況兩組致命性心律失常發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(5.88％ vs.19.15％,P=0.045)。（見Table3)
　　4、cTnⅠ兩組手術(shù)次晨cTnⅠ比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(7.89±3.96 vs.9.53±3.78μg/L，P=0.038);兩組術(shù)

13、后1周cTnⅠ比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.13±0.16 vs.0.23±0.23μg/L, P=0.016)。(見Table3)
　　5、心臟功能
　　5.1 LVEF兩組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月LVEF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后3個(gè)月LVEF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(55.76±6.35％ vs.52.87±7.48％,P=0.041)。（見Table3)
　　5.2 WMSI兩組術(shù)后1周WMSI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

14、1.04±0.06 vs.1.06±0.07，P=0.065);術(shù)后1個(gè)月WMSI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.07±0.08 vs.1.11±0.12，P=0.048);術(shù)后3個(gè)月WMSI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.04±0.06 vs.1.07±0.10,P=0.030)。（見Table3)
　　6、MACE發(fā)生情況兩組術(shù)后3個(gè)月MACE發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(3.92％ vs.17.02％,P=0.032)。(見Table3)