胃癌手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)支持期間應(yīng)激性高血糖影響因素及預(yù)后相關(guān)研究.pdf

1、胃癌在我國(guó)有較高的發(fā)病率和死亡率，手術(shù)是其主要治療方式，如何提高胃癌手術(shù)患者預(yù)后是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注重點(diǎn)。手術(shù)可導(dǎo)致非糖尿病患者出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖（stress hyperglycemia，SHG），SHG增加患者出現(xiàn)感染、傷口不愈合等并發(fā)癥的機(jī)率，影響患者預(yù)后。高血糖對(duì)機(jī)體的影響包括持續(xù)的高血糖及較大幅度的血糖波動(dòng)（glycemic variability，GV），GV比持續(xù)高血糖對(duì)患者危害更大。胃癌手術(shù)患者在術(shù)后需接受一段時(shí)間的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（e

2、nteral nutrition，EN）、腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)支持補(bǔ)充，不同的營(yíng)養(yǎng)支持方式可能會(huì)影響患者GV，增加調(diào)控血糖的難度。目前，醫(yī)護(hù)人員普遍關(guān)注糖尿病手術(shù)患者的血糖情況，較少有針對(duì)非糖尿病手術(shù)患者GV的研究。能反映GV的最佳血糖指標(biāo)尚未統(tǒng)一，其中血糖不穩(wěn)定指數(shù)(glycemic lability index，GLI)因同時(shí)考慮了血糖變化幅度、血糖變化速度、監(jiān)測(cè)血糖時(shí)間、顯示了監(jiān)測(cè)血糖間隔等影

3、響，逐漸引起研究者的關(guān)注。針對(duì)胃癌手術(shù)患者SHG現(xiàn)狀展開(kāi)調(diào)查，分析其SHG發(fā)生的影響因素，探討其預(yù)后血糖評(píng)價(jià)指標(biāo)及能夠反映患者營(yíng)養(yǎng)支持期間GV的適宜血糖評(píng)價(jià)指標(biāo)、能減少患者GV的營(yíng)養(yǎng)方式等問(wèn)題，對(duì)于穩(wěn)定患者整體血糖水平，促進(jìn)其預(yù)后意義重大。
　　目的：
　　1.探討胃癌手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)支持期間SHG的發(fā)生情況及影響因素，為制定相應(yīng)的管理對(duì)策提供依據(jù)。
　　2.探討GLI對(duì)于患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，并進(jìn)一步探討有無(wú)SHG患者的G

4、LI臨界值，為制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施提供依據(jù)。
　　3.探討能較好維持患者血糖穩(wěn)定的營(yíng)養(yǎng)支持方式及能較好反映患者營(yíng)養(yǎng)支持期間血糖情況的評(píng)價(jià)指標(biāo)，為臨床實(shí)踐工作提供參考依據(jù)。
　　方法：
　　采用便利取樣法，選擇2014年11月至2015年7月在江蘇某三甲醫(yī)院普外科進(jìn)行治療的非糖尿病胃癌患者220例進(jìn)行前瞻性調(diào)查。收集研究對(duì)象的年齡、性別、文化程度、既往史、吸煙史、飲酒史、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)支持方式、并發(fā)

5、癥等一般資料;患者入院隨機(jī)血糖(admission of bloodblucose，BGAdm)、術(shù)日晨06:00血糖、術(shù)后回室即刻血糖、術(shù)后3日內(nèi)每日4次血糖(00:00、06:00、12:00、18:00)等血糖資料;患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002(nutrition risk screening2002，NRS2002)評(píng)分、焦慮自評(píng)量表(self-rating anxietyscale，SAS)評(píng)分及抑郁自評(píng)量表（self-ra

6、ting depressive scale，SDS）評(píng)分。計(jì)算每位患者的平均空腹血糖(average of fasting blood glucose，F(xiàn)BGAve)、平均血糖(average of blood glucose，BGAve)、GLI。通過(guò)單因素分析及二元logistic回歸分析，探討非糖尿病胃癌手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)支持期間SHG影響因素。運(yùn)用二元logistic回歸分析、受試者工作特征曲線(receiver operating

7、characteristic curve，ROC)下面積（area under the ROC curve，AUC）判斷FBGAve、BGAve、GLI對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，并進(jìn)一步通過(guò)GLI中位數(shù)/四分位間距探討有無(wú)SHG患者的GLI臨界值。根據(jù)其不同營(yíng)養(yǎng)支持方式將患者分組，通過(guò)t檢驗(yàn)、x2檢驗(yàn)探討能較好維持患者血糖穩(wěn)定的營(yíng)養(yǎng)支持方式及能較好反映患者營(yíng)養(yǎng)支持期間血糖情況的評(píng)價(jià)指標(biāo)。
　　結(jié)果：
　　1.胃癌手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)支持

8、期間SHG發(fā)生率為32.87％。SHG患者的隨機(jī)血糖在術(shù)后回室時(shí)最高，空腹血糖在術(shù)后第1日最高，后均隨時(shí)間逐漸下降。
　　手術(shù)持續(xù)時(shí)間(P=0.044)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(P＜0.001)、抑郁狀態(tài)(P=0.002)、焦慮狀態(tài)(P=0.003)、年齡(P=0.008)、營(yíng)養(yǎng)支持方式(P=0.009)及手術(shù)方式(P=0.038)是胃癌手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)支持期間SHG的影響因素。
　　2.根據(jù)有無(wú)并發(fā)癥將患者分為兩組，有并發(fā)癥組與無(wú)并發(fā)癥組患

9、者的年齡、性別、手術(shù)方式等基線資料及BGAdm差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有并發(fā)癥組患者的FBGAve、BGAve、GLI均高于無(wú)并發(fā)癥組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。FBGAve、BGAve、GLI是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。患者FBGAve、BGAve、GLI的AUC分別為0.657、0.711、0.916，Z檢驗(yàn)顯示，GLI與FBGAve的AUC相比、GLI與BGAve的AUC相比，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)

10、意義，F(xiàn)BGAve與BGAve的AUC相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(GLI vs FBGAve，Z=4.35，P=0.000;GLI vs BGAve，Z=3.50，P=0.000; FBGAve vs BGAve，Z=0.71，P=0.475)。
　　有SHG組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、FBGAve、BGAve、GLI均高于無(wú)SHG組患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。根據(jù)GLI四分位間距(2.38(mmol/L)2·h-1·d-1、

11、6.69(mmol/L)2·h-1·d-1)和中位數(shù)(3.19(mmol/L)2·h-1·d-1)將有SHG患者分成的4個(gè)亞組中，第1～4亞組的并發(fā)癥例次分別為1例、2例、9例和15例，并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.88％、11.11％、50.00％和83.33％，僅第2亞組和第3亞組之間的并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2值=6.415，P=0.011）。
　　根據(jù)GLI中位數(shù)(1.14(mmol/L)2·h-1· d-1)將無(wú)SHG患

12、者分成的2個(gè)亞組中，第1亞組和第2亞組的并發(fā)癥例次分別為1例和11例，并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.37％和15.28％，兩亞組并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2值=9.237，P=0.002)。
　　3.根據(jù)患者接受的不同營(yíng)養(yǎng)支持方式將其分為EN聯(lián)合PN支持組、僅PN支持組，兩組患者的年齡、性別、既往史等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組患者FBGAve、BGAve差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但僅PN支持

13、組患者的SHG發(fā)生率、GLI高于EN聯(lián)合PN支持組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　結(jié)論：
　　1.胃癌手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)支持期間SHG發(fā)生率偏高，手術(shù)持續(xù)時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)、年齡、營(yíng)養(yǎng)支持方式和手術(shù)方式是其SHG的影響因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者充分關(guān)注，及時(shí)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，選擇合適的手術(shù)方式，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，加強(qiáng)對(duì)其中年老患者的巡視與觀察。在患者術(shù)后盡早對(duì)其進(jìn)行EN支持，關(guān)注其圍手術(shù)期是否出現(xiàn)焦慮、抑郁的

14、不良情緒，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。
　　2.GLI對(duì)非糖尿病胃癌手術(shù)患者預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者的血糖監(jiān)測(cè)，對(duì)患者進(jìn)行至少3d的術(shù)后血糖監(jiān)測(cè)并及時(shí)調(diào)控。穩(wěn)定患者整體血糖情況，降低血糖對(duì)患者預(yù)后的影響。關(guān)注患者GLI波動(dòng)情況，將有SHG患者的GLI控制在3.19(mmol/L)2·h-1·d-1之內(nèi)，將無(wú)SHG患者的GLI控制在1.14（mmol/L）2·h-1·d-1之內(nèi)。
　　3.較僅PN支持，EN聯(lián)合PN支