肝素與尿激酶封管致血透患者出血及導(dǎo)管血栓形成風(fēng)險的比較.pdf

1、導(dǎo)管血栓形成是血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管功能不良乃至拔管的主要原因之一。為防治導(dǎo)管血栓形成，美國腎臟病與透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)(K/DOQI)指南推薦使用肝素，在透析結(jié)束回血后對導(dǎo)管動靜脈端進行封管。
　　臨床研究發(fā)現(xiàn)，由于封管液可以從導(dǎo)管尖端滲漏進入體內(nèi)，使用肝素封管后患者發(fā)生出血事件機率增加。因此，找到一種出血風(fēng)險較小的封管藥物對于有高出血風(fēng)險、圍手術(shù)期及需要行有創(chuàng)操作的血液透析患者有重大的意義。尿激酶對機體的凝血功能影響小，最開

2、始主要用于導(dǎo)管血栓形成時的溶栓治療。Gabutti L等[1]對比5000U/ml尿激酶與K/DOQI指南推薦的5000U/ml肝素封管發(fā)現(xiàn)，規(guī)律使用5000U/ml尿激酶封管可以增加導(dǎo)管的血流和減少導(dǎo)管功能不良的發(fā)生，是一種較好的封管藥物。有研究表明，血液中D-二聚體與靜脈血栓形成密切相關(guān)，那么，中心靜脈導(dǎo)管周圍血液中D-二聚體是否也與導(dǎo)管血栓形成相關(guān)？這些臨床上少有研究。
　　目的:通過比較肝素與尿激酶封管10min后患者外周

3、血中APTT、PT的變化及封管時、封管1天后、封管2天后導(dǎo)管周圍血液中D-二聚體變化，分析肝素與尿激酶封管致血液透析患者出血及導(dǎo)管血栓形成的風(fēng)險。
　　方法:選取湖南省人民醫(yī)院血液凈化中心使用帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管規(guī)律血液透析患者30例，將所有入選患者隨機分為兩組，分別在透析結(jié)束后使用5000U/ml肝素和5000U/ml的尿激酶封管。收集兩組入選患者的年齡、性別、透析時間、導(dǎo)管使用時間、透析頻率、基礎(chǔ)疾病、干體重、導(dǎo)管流量、APTT

4、、PT、Fib、D-二聚體、PLT、Hb、ALB、LDL、HDL、TG、TC等資料;每例患者分別于透析結(jié)束后封管前經(jīng)導(dǎo)管采血2mL檢測APTT、PT、D-二聚體（此時也相當(dāng)于外周血中APTT、PT）;于封管10min后取外周血2mL檢測APTT、PT;在封管1天后，抽出導(dǎo)管中的透明封管液后經(jīng)導(dǎo)管采血2mL檢測D-二聚體，然后按原方案封管;于封管2天后再次抽出導(dǎo)管中的透明封管液后經(jīng)導(dǎo)管采血2mL檢測D-二聚體（相當(dāng)于下次透析前）。連續(xù)兩個

5、月觀察患者透析時的導(dǎo)管流量，記錄患者發(fā)生出血的情況及次數(shù)，記錄導(dǎo)管中出現(xiàn)肉眼纖維凝塊及溶栓治療的次數(shù)，當(dāng)導(dǎo)管流量小于180mL/min或出現(xiàn)肉眼纖維凝塊時，抽出導(dǎo)管中的封管液后經(jīng)導(dǎo)管采血2mL檢測D-二聚體并與同一病人原來封管時、封管2天后的D-二聚體水平比較;并使用高溶度尿激酶(50000U/ml)保留封管30min進行溶栓。
　　結(jié)果:1.兩組患者在年齡、性別、透析時間、導(dǎo)管使用時間、透析頻率、基礎(chǔ)疾病、干體質(zhì)量、導(dǎo)管流量及一

6、般生化資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　2.兩組患者之間封管前APTT、PT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P1=0.945，P2=0.714)，兩組患者之間封管10min后APTT、PT比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P1=0.034，P2=0.019)，肝素組較尿激酶組高。
　　3.同組患者封管前后比較，其中肝素組封管10min后APTT較封管前延長（11.37±10.39）S，較封管前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001

7、)，尿激酶組封管10min后APTT較封管前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.33);肝素組封管10min后PT較封管前延長（5.58±6.46）S，較封管前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005)，尿激酶組封管10min后PT較封管前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.99)。
　　4.肝素組封管時D-二聚體為(1.61±0.85) ug/ml，封管1天后D-二聚體為(1.79±0.85) ug/ml，封管2天后D-二聚體為(4.95±5.

8、46) ug/ml，封管2天后與封管時、封管1天后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0=0.007，P1=0.01)，封管2天后明顯升高;尿激酶組封管前D-二聚體為(1.50±0.89) ug/ml，封管1天后D-二聚體為(1.81±0.98)ug/ml，封管2天后D-二聚體為(3.58±2.74) ug/ml，封管2天后與封管時、封管1天后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0=0.002，P1=0.009)，封管2天后明顯升高。兩組患者之間封管時、封管1

9、天后及封管2天后D-二聚體比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0=0.714，P1=0.961，P2=0.394)。
　　5.當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良時，溶栓前導(dǎo)管周圍血液中D-二聚體為(6.25±5.40) ug/ml，與該患者封管時、封管2天后D-二聚體水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P0=0.003，P2=0.025)，較封管時、封管2天后顯著升高。
　　6.兩組患者發(fā)生皮下瘀斑、牙齦出血、導(dǎo)管中出現(xiàn)肉眼纖維凝塊方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

10、P＞0.05);兩組患者在溶栓次數(shù)上比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.017)，其中肝素組較尿激酶組溶栓次數(shù)多。
　　結(jié)論:1.透析后使用5000U/ml肝素封管，患者潛在出血風(fēng)險較透析后使用5000U/ml尿激酶封管高。
　　2.與5000U/ml的肝素封管比較，使用5000U/ml的尿激酶封管可以減少導(dǎo)管溶栓次數(shù)。
　　3.導(dǎo)管周圍血液中D-二聚體水平與封管時間及導(dǎo)管功能不良事件密切相關(guān)，有可能成為導(dǎo)管內(nèi)及管周血栓形成