自身免疫性肝病患者臨床特征與原發(fā)性膽汁性肝硬化患者血清BAFF和APRIL表達(dá)水平的研究.pdf

1、第一部分、55例自身免疫性肝病患者臨床特征分析研究
　　 背景：自身免疫性肝病(ALD)是一類由于自身免疫反應(yīng)過(guò)度導(dǎo)致肝組織損傷,從而出現(xiàn)肝功能異常及相應(yīng)癥狀體征的一組疾病,包括自身免疫性肝炎(AIH)、原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)、原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)和重疊綜合癥(OS)。以前認(rèn)為這是一類少見(jiàn)病,隨著對(duì)此類疾病研究的深入和診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步,此類疾病的發(fā)病率(診斷率)逐年上升。以前一部分不明原因的肝炎,目前己能夠確診為

2、自身免疫性肝病,但目前臨床上對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)仍然不夠深入,診斷主要依賴于檢測(cè)患者血清中的特異性抗體,由于不同類型的自身免疫性肝病之間存在自身抗體交叉表達(dá)的情況,以及自身抗體的滴度在疾病不同時(shí)期也呈現(xiàn)很大的波動(dòng)性,因此檢測(cè)到一種自身抗體陽(yáng)性或者陰性,并不能夠確診或排除某一種自身免疫性肝病的存在,尤其是自身免疫性肝炎的各個(gè)亞類之間更是難以辨別,存在很多誤診、漏診的情況。而在治療上,往往診斷自身免疫性肝病之后,不加區(qū)分到底是哪一種自身免疫性肝

3、病,就盲目的給予激素或熊去氧膽酸(UDCA)治療,因此不僅給患者造成了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也有可能延誤患者的治療。
　　 目的：通過(guò)對(duì)自身免疫性肝病患者的一般臨床資料、血清生化指標(biāo)、自身抗體及肝穿刺組織病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析研究,尋找不同類型自身免疫性肝病異同點(diǎn),以提高自身免疫性肝病的診斷與治療水平。
　　 方法：選取2004～2009年間在南方醫(yī)院診斷為自身免疫性肝病的患者66人,按照國(guó)際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新診斷,最終確

4、診55例ALD患者,根據(jù)不同疾病類型分組,其中AIH13例,PBC37例,PSC1例,AIH-PBC OS4例。收集其年齡、性別等一般資料,ALT、AST、TB、ALP、GGT等肝功能指標(biāo),ANA、SMA、AMA、AMA-M2等免疫學(xué)指標(biāo)以及肝穿刺組織病理學(xué)指標(biāo),進(jìn)行回顧性研究。
　　 結(jié)果：
　　 1、AIH、PBC、AIH-PBC OS三組患者年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.762,P=0.472:x2=1.04

5、7,P=0.592)。
　　 2、AIH、PBC、AIH-PBC OS三組患者的肝功能指標(biāo)ALT[217(103-304)U/L、74(48-112)U/L、388(150-811)U/L]、AST[215(164-423)U/L、94(67-131)U/L、336(145-767)U/L],ALP[125(101-224)U/L,354(219-612)U/L,647(168-863)U/L],GGT[140(43-191)U

6、/L、466(215-702)U/L、526(125-1285)U/L]水平整體比較存在顯著性差異,檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量及P值分別為:x2=18.905,P<0.001；x2=15.002,P=0.001和x2=13.097,P=0.001。進(jìn)一步進(jìn)行多重比較發(fā)現(xiàn):AIH組的ALT和AST水平明顯高于PBC組(Z=-3.617,P<0.001；Z=-3.318,P=0.001),而其ALP和GGT水平則明顯低于PBC組(Z=-3.639,P<0.

7、001；Z=-3.859,P<0.001)。PBC組的ALT和AST水平與AIH-PBC OS組比較,明顯低于后者(Z=-2.923,P=0.001；z=-2.461,P=0.010)。AIH和AIH-PBC OS組相比,其肝功能指標(biāo)均無(wú)顯著性差異(P值均>0.05)。
　　 3、13例AIH患者中有11例ANA陽(yáng)性,檢出率為84.6％；1例AIH患者SMA陽(yáng)性,檢出率為7.7％:1例AIH患者自身抗體全陰性。37例PBC患者,

8、其中24例患者AMA陽(yáng)性,檢出率為64.9％；14例PBC患者AMA-M2陽(yáng)性,檢出率為37.8％；32例PBC患者ANA陽(yáng)性,檢出率為86.5％；其中5例患者AMA和AMA-M2全為陰性。4例AIH-PBC OS患者ANA全為陽(yáng)性,3例AMA陽(yáng)性,2例AMA-M2陽(yáng)性。1例PSC患者自身抗體全部為陰性。
　　 4、AIH患者肝穿刺病理組織學(xué)改變以肝細(xì)胞炎癥、匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)為主,PBC患者以膽管增生破壞為主要特征。AIH-P

9、BC OS兼有二者的特點(diǎn)。
　　 結(jié)論與討論：
　　 1、研究發(fā)現(xiàn)AIH、PBC、AIH-PBC OS三組整體比較,其發(fā)病年齡、性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值均>0.5)。但是三組肝功能指標(biāo)整體比較,ALT、AST、ALP、GGT之間存在顯著性差異(P值均≤0.001),其中AIH組主要是ALT、AST升高,PBC組主要是ALP和GGT升高,而AIH-PBC OS組兼有二者的特點(diǎn),并且其ALT、AST水平升高更明顯,特征更趨向與

10、AIH。
　　 2、自身抗體檢測(cè)分析顯示,AIH和PBC及AIH-PBC OS三組間存在自身抗體交叉表達(dá)的現(xiàn)象,并且并非所有ALD患者的自身抗體都呈現(xiàn)陽(yáng)性。所以僅僅依靠檢測(cè)血清中特異性自身抗體來(lái)診斷ALD是不可靠的,會(huì)造成很多漏診、誤診的病例,需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)及肝穿刺組織病理來(lái)綜合判斷。
　　 3、自身免疫性肝病的血生化指標(biāo)及肝穿刺組織病理學(xué)表現(xiàn)是一致的。AIH病理學(xué)表現(xiàn)主要是肝細(xì)胞炎癥和匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸

11、潤(rùn),其生化指標(biāo)也是主要反映肝細(xì)胞破壞的ALT和AST升高。而PBC的組織病理改變主要是膽管的破壞,因此其生化指標(biāo)主要是反映膽管破壞導(dǎo)致膽汁代謝障礙的指標(biāo)ALP和GGT水平升高。而AIH-PBC OS兼有二者的特點(diǎn),并且其特征表現(xiàn)更傾向于AIH的表現(xiàn)。
　　 第二部分、血清BAFF和APRIL水平與原發(fā)性膽汁性肝硬化的關(guān)系研究
　　 背景：原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)發(fā)病機(jī)制的研究已經(jīng)從獲得性免疫應(yīng)答(體液免疫和細(xì)胞免疫)

12、擴(kuò)展到了天然免疫和共刺激效應(yīng)。目前認(rèn)為可能與患者自身免疫耐受失常,導(dǎo)致B細(xì)胞功能失調(diào),出現(xiàn)自身反應(yīng)性B細(xì)胞,從而產(chǎn)生自身抗體,引發(fā)疾病有關(guān)。B淋巴細(xì)胞刺激因子(BAFF)和增殖誘導(dǎo)配體(APRIL)是TNF配體超家族的新成員,二者在調(diào)節(jié)B細(xì)胞穩(wěn)態(tài)、B細(xì)胞免疫耐受及B細(xì)胞惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。目前已有文獻(xiàn)報(bào)道BAFF的過(guò)度表達(dá)可以誘發(fā)自身免疫性疾病的發(fā)生。并且發(fā)現(xiàn)多種自身免疫性疾病患者的血清BAFF水平是升高的,并且其水平升高

13、程度與疾病活動(dòng)和自身抗體的滴度有關(guān)。2007年日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)AIH患者體內(nèi)的BAFF和APRIL水平是升高的,并且抑制BAFF的表達(dá)可以明顯改善AIH患者的生化和組織學(xué)指標(biāo)。這提示BAFF/APRIL系統(tǒng)也可能與PBC的發(fā)病有關(guān),并且BAFF和(或)BAFF/APRIL系統(tǒng)的抑制劑有望成為治療PBC的新藥物。
　　 目的：初步探討原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)患者血清BAFF和APRIL表達(dá)情況,為進(jìn)一步研究BAFF/APRIL系統(tǒng)

14、在PBC發(fā)病過(guò)程中的作用奠定實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。
　　 方法：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)不同人群(PBC、CHB、HC)血清BAFF和APRIL的表達(dá)水平,以及PBC患者不同病程階段血清BAFF水平的動(dòng)態(tài)變化,并分析血清BAFF、APRIL水平與血清生化指標(biāo)之間的相關(guān)性。
　　 結(jié)果：
　　 1、PBC、CHB、HC三組整體比較,其肝功能指標(biāo)ALT[152(44-60)U/L、73(25-118)U/L、19(15

15、-27)U/L]、AST[93(64-115)U/L、70(40-96)U/L、23(18-28)U/L]、TB[45.5(14.2-131.9)μmol/L、17.3(13.9-28.2)μmol/L、14.1(11.1-16.8)μmol/L]和DB[32.8(5.4-103.1)μmol/L、5.9(4.3-16.4)μmol/L、4.2(3.5-6.7)μmol/L]水平均存在顯著性差異(x2=27.53,P<0.001；x2=

16、35.069,P<0.001；x2=10.731,P=0.005；x2=11.019,P=0.004)。進(jìn)一步多重比較發(fā)現(xiàn),PBC組的ALT、AST、TB和DB水平均顯著高于HC組(Z=-5.102,P<0.001；Z=-5.358,P<0.001；Z=-2.976,P=0.002；Z=-3.017,P=0.002)；但與CHB組比較無(wú)顯著性差異(Z=-0.149,P=0.883；Z=-1.949,P=0.052；Z=-1.569,P=

17、0.121:Z=-1.772,P=0.076)。
　　 2、三組人群整體比較,血清BAFF水平[PBC組763(595-1349)pg/ml、CHB組357(0-483)pg/ml、HC組73(0-685)pg/ml]存在顯著性差異(x2=25.061,P<0.001)。進(jìn)一步進(jìn)行多重比較發(fā)現(xiàn),血清BAFF水平PBC組明顯高于CHB組(Z=-4.251,P<0.001)和健康對(duì)照組(Z=-4.278,P<0.001),但是CHB

18、組與健康對(duì)照組間無(wú)顯著性差異(Z=-0.981,P=0.341)。
　　 3、血清APRIL水平在PBC、CHB和HC三組人群中呈逐漸下降的趨勢(shì),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.807,P=0.090)。
　　 4、PBC患者服用UDCA治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的BAFF水平與治療前相比無(wú)顯著性差異(x2=9.426,P=0.093),但卻呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)。
　　 5、三組人群整體分析,血清BAFF濃度與ALT(r=0.

19、359,P=0.005)、AST(r=0.550,P<0.001)、TB(r=0.320,P=0.013)、DB(r=0.338,P=0.008)水平呈正相關(guān),血清APRIL濃度與AST(r=0.257,P=0.047)、DB(r=0.258,P=0.046)水平亦呈正相關(guān):BAFF和APRIL濃度與其它生化指標(biāo)(TP、ALB和GLB)之間的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。
　　 結(jié)論與討論：
　　 1、PBC組

20、和CHB組相比,其ALT、AST、TB、DB等肝功能指標(biāo)均無(wú)顯著性差異(P>0.05),但是PBC組的BAFF表達(dá)水平明顯高于CHB組(P<0.001),提示BAFF在不同的炎癥性疾病中的所起的作用不同。雖然CHB和PBC都呈現(xiàn)肝臟的慢性炎癥性表現(xiàn),但是二者的肝臟炎癥發(fā)生機(jī)制不同。PBC的肝細(xì)胞損害是由于自身反應(yīng)性B細(xì)胞產(chǎn)生了針對(duì)自身肝細(xì)胞線粒體PDC-E2的自身抗體,導(dǎo)致自身免疫細(xì)胞攻擊自身肝細(xì)胞所致。而CHB的肝細(xì)胞損害則是自身免疫

21、細(xì)胞清除受HBV感染的肝細(xì)胞所致,極少涉及自身免疫現(xiàn)象。而文獻(xiàn)報(bào)道的常常伴有自身免疫現(xiàn)象的慢性丙型肝炎患者體內(nèi)BAFF水平也較正常人升高的現(xiàn)象,也提示BAFF與自身免疫性疾病的發(fā)生有關(guān)。
　　 2、研究發(fā)現(xiàn)APRIL水平在PBC、CHB和HC三組人群呈逐漸降低的趨勢(shì),但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.090),分析原因可能原因APRIL與BAFF在自身免疫性肝病中所起的作用不同,因?yàn)锽AFF可以與BCMA、TACI、BAFF-R三個(gè)

22、受體相結(jié)合發(fā)揮作用,而APRIL只能與前兩個(gè)受體結(jié)合發(fā)揮作用。
　　 3、服用UDCA治療后,雖然PBC患者的ALT、AST、TB、ALP、GGT等血清生化指標(biāo)能夠較快恢復(fù),但是其肝組織病變?nèi)栽诶^續(xù)進(jìn)展,并且其血清BAFF水平也逐漸升高,提示患者疾病仍在進(jìn)展,UDCA治療PBC的有效性有待商榷。國(guó)外對(duì)于PBC服用UDCA治療有效性的大樣本研究也提示UDCA并不能從根本上阻止PBC疾病進(jìn)展,對(duì)其惡性事件的發(fā)生率并無(wú)影響,提示應(yīng)該尋