膜性腎病生物標(biāo)記物、遺傳和環(huán)境發(fā)病機(jī)制研究.pdf

1、膜性腎?。∕embranous Nephropathy,MN）是非炎癥介導(dǎo)的以腎小球基底膜（Glomerular Basement Membrane,GBM）上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴GBM彌漫增厚為特點(diǎn)的一組免疫性疾病。約75%MN為特發(fā)性膜性腎病（Idiopathic Membranous Nephropathy，IMN），約25%為繼發(fā)性 MN，繼發(fā)于感染、腫瘤、自身免疫性疾病、藥物等因素。在我國 MN發(fā)病率呈上升趨勢，占原發(fā)性腎

2、小球疾病的22.7%，在1997-1999年僅占6.48%，急劇上升的發(fā)病率原因不明。MN常以腎病綜合癥（Nephrotic Syndrome，NS）起病，是成人NS最為常見的病理類型之一，國外報(bào)道占NS的30%～40%，我科未發(fā)表數(shù)據(jù)顯示MN占NS的40%。由于1/3～1/2MN患者進(jìn)入終末期腎?。ǎ‥nd-Stage Renal Disease,ESRD），因此眾多腎臟病學(xué)者致力于IMN發(fā)病機(jī)制和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的研究，2009年證實(shí)IMN

3、患者足細(xì)胞上特異性存在M型磷脂酶A2受體（Phospholipase A2 receptor，PLA2R）、循環(huán)中存在抗PLA2R抗體。2014年發(fā)現(xiàn)與PLA2R結(jié)構(gòu)類似的靶抗原1型血小板反應(yīng)蛋白7A域（Thrombospondin Type-1 Domain-Containing7A，THSD7A）。半個世紀(jì)來眾多學(xué)者在這一領(lǐng)域不斷努力使IMN的分子生物學(xué)發(fā)病機(jī)制不斷完善，然而家族遺傳性MN（Familial MN，F(xiàn)MN）的遺傳學(xué)發(fā)

4、病機(jī)制僅個例報(bào)道。
　　本研究的第一部分就MN血液、腎組織、尿液生物標(biāo)記物的應(yīng)用價值進(jìn)行探討，以確立可以轉(zhuǎn)化推廣于臨床應(yīng)用的MN新生物標(biāo)記物。結(jié)果顯示血清抗PLA2R抗體診斷MN特異性為100%，敏感性為42.6－69.5%。PLA2R在狼瘡腎炎中均陰性，但在鑒別其他繼發(fā)因素如乙型病毒性肝炎、腫瘤等繼發(fā)MN證據(jù)不足。血清抗PLA2R抗體是反映 MN疾病進(jìn)展或緩解的特異性指標(biāo)，但基線抗體水平不是作為預(yù)測病情預(yù)后的可靠指標(biāo)，PLA2R

5、相關(guān)MN預(yù)后也不比非PLA2R相關(guān)MN差。THSD7A相關(guān)性MN在MN中發(fā)生率為1.5%，在PLA非相關(guān)性MN發(fā)生率為11.11%，THSD7A相關(guān)性MN臨床表現(xiàn)與PLA2R相關(guān)MN類似。MN尿液生物標(biāo)記物研究結(jié)果顯示尿視黃醇結(jié)合蛋白(Retinol-Binding Protein,RBP)／尿肌酐可用于預(yù)測MN患者蛋白尿緩解，溶酶體膜蛋白2（Lysosome Membrane Protein-2，LIMP-2）升高與MN發(fā)病相關(guān)。

6、r>　　第二部分研究最大組FMN患者的臨床表現(xiàn)，比較本研究納入FMN患者和文獻(xiàn)報(bào)道FMN患者臨床特點(diǎn)，結(jié)果顯示本研究FMN組男女比例低于國外文獻(xiàn)報(bào)道組，但與國內(nèi)報(bào)道FMN組無差異。在起病年齡、臨床表現(xiàn)與預(yù)后方面2組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；比較FMN患者與散發(fā)性MN（Spontaneous Membranous Nephropathy，SMN）患者的臨床、病理和預(yù)后，結(jié)果顯示FMN起病年齡比SMN早，21.43% FMN患者進(jìn)入 ESRD，腎功能

7、預(yù)后遠(yuǎn)差于SMN。進(jìn)一步探索性研究 FMN遺傳背景，本研究對FMN家系內(nèi)先證者和健康者行全外顯子測序，分析測序結(jié)果并挑選可能的致病基因，在100個健康人驗(yàn)證后最終確定FMN患者存在2個新突變基因。此外，從
　　PLA2R1和THSD7A基因多態(tài)性角度分析FMN的遺傳背景，結(jié)果顯示FMN患者較東亞人群在 PLA2R和THSD7A基因多態(tài)存在差異，PLA2R1 SNP rs3828323 T等位基因頻率、SNP rs35771982

8、C等位基因頻率、SNP rs3749117 C等位基因頻率均低于人群發(fā)生頻率；PLA2R SNP rs33985939 T等位基因頻率高于人群發(fā)生頻率（P=0.005），提示雖然FMN患者PLA2R檢測呈陽性，但發(fā)病遺傳背景可能與SMN不同。THSD7A SNP rs47 C等位基因頻率低于人群發(fā)生頻率（P=0.013），提示THSD7A基因多態(tài)性在FMN發(fā)病中影響較小。
　　第三部分在MN患者中進(jìn)行重金屬鉛、錳、汞、鎘、鉻、鎳、

9、砷、酚檢測，結(jié)合重金屬檢測結(jié)果以探討影響MN發(fā)生率上升的環(huán)境因素。結(jié)果顯示MN患者汞、鉛、鎘等重金屬平均值遠(yuǎn)高于國內(nèi)外無職業(yè)接觸人群平均值（P值均<0.001），MN患者血汞平均值是人群平均值的2.96倍，尿汞平均值是人群平均值的5.65倍；血鉛平均值是人群平均值4.12倍,尿鉛平均值是人群平均值的25.56倍；血鎘平均值是人群平均值8.78倍，尿鎘平均值是人群平均值10.32倍。借鑒職業(yè)接觸人群重金屬超標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)，MN患者重金屬超標(biāo)發(fā)

10、生率21%，而MN患者實(shí)際超標(biāo)率遠(yuǎn)高于21%。因此，MN合并重金屬超標(biāo)應(yīng)引起高度重視。比較重金屬超標(biāo) MN和重金屬無超標(biāo)MN患者的臨床、病理和預(yù)后特點(diǎn)，結(jié)果顯示金屬超標(biāo) MN患者血白蛋白水平和血免疫球蛋白IgG水平更低。
　　綜上所述，PLA2R可用于MN診斷和反映蛋白尿嚴(yán)重程度，THSD7A在非PLA2R相關(guān)MN中有診斷價值。FMN患者新突變基因發(fā)現(xiàn)、PLA2R和PLA2R基因多態(tài)性變異率低與健康人群，提示 FMN發(fā)病有特殊的遺