劑量遞增的依托咪酯對體外循環(huán)心臟手術(shù)腎上腺皮質(zhì)功能的影響.pdf

1、本研究考慮選擇創(chuàng)傷應(yīng)激水平高的低溫體外循環(huán)下心臟手術(shù)，依托咪酯用量、用法形成梯次對比，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程監(jiān)測皮質(zhì)醇和醛固酮水平，同時監(jiān)測給予ACTH激發(fā)后的腎上腺皮質(zhì)潛能。試圖通過研究評價大創(chuàng)傷高應(yīng)激水平手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用依托咪酯前后腎上腺皮質(zhì)的分泌變化規(guī)律和其潛在受抑制及恢復(fù)的全過程。 目的: 探索依托咪酯對心臟手術(shù)圍術(shù)期腎上腺皮質(zhì)功能的影響。 病人與方法: 病人及分組: 研究征得倫理委員會的批準(zhǔn)

2、，患者簽署知情同意書。26名（10-67歲）擇期心臟手術(shù)患者隨機分為4個組，P組（n＝8）、E0組（n=4）、E1組（n＝6）、E2組（n＝8）。其中P組麻醉誘導(dǎo)用丙泊酚，E0、E1、E2組均以依托咪酯誘導(dǎo)，P組和E0組輸注維持用丙泊酚，E1組和E2組分別先以依托咪酯輸注1h和2h，然后再續(xù)以丙泊酚輸注。 麻醉過程: 全麻誘導(dǎo)與維持: 芬太尼4ug/kg，依托咪酯（0.3mg/kg）或丙泊酚（2.0mg/kg），

3、順式阿曲庫銨0.15mg/kg，氣管插管成功后吸入純氧并七氟烷2%-2.5%，調(diào)節(jié)七氟烷ET濃度在0.8-1.1MAC之間以維持BIS值在40-60區(qū)間，ETCO2在30-40mmHg。靜注嗎啡5-10mg。體外循環(huán)開始后關(guān)閉七氟烷并間斷補注嗎啡和順式阿曲庫銨。P組和E0組給予丙泊酚（1.0mg/kg）一次靜注后繼以丙泊酚（100ug/kg·min）持續(xù)輸注，直至術(shù)畢。E1組和E2組給予依托咪酯（0.2mg/kg）一次靜注后繼以依托咪酯

4、（20ug/kg-min）持續(xù)輸注1h或2h，續(xù)以丙泊酚（100ug/kg·min）持續(xù)輸注，直至術(shù)畢。術(shù)畢以丙泊酚（50ug/kg·min）持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜，送入ICU行機械通氣。 采血時點設(shè)計時點1：手術(shù)前一天10：00 a.m，采血后立即給予ACTH5ug時點2：手術(shù)前一天10：30 a.m時點3：麻醉誘導(dǎo)前即刻時點4：麻醉誘導(dǎo)后20min時點5：劈胸骨后10min時點6：術(shù)畢即刻時點7：手術(shù)當(dāng)天17：00，采血后立即給予AC

5、TH5ug時點8：手術(shù)當(dāng)天17：30時點9：手術(shù)后第一天10：00 a.m，采血后立即給予ACTH5ug時點10：手術(shù)后第一天10：30 a.m時點11：手術(shù)后第二天10：00 a.m，采血后立即給予ACTH5ug時點12：手術(shù)后第二天10：30 a.m 圍術(shù)期皮質(zhì)激素應(yīng)用的控制 體外循環(huán)約1h時或復(fù)溫前由灌注師給予地塞米松10-15mg。回到ICU立即給予地塞米松10mg靜注。手術(shù)后連續(xù)3日均于上午9：00左右給予地塞

6、米松10mg靜注。除了地塞米松外不給予其他的皮質(zhì)激素。 血標(biāo)本處理與指標(biāo)檢測 每次取血3ml，立即注入非抗凝管，迅速送核醫(yī)學(xué)實驗室離心，取上清-20℃冰箱保存。每一例12個時點的標(biāo)本齊備后同批測定。采用液相平衡競爭放射免疫分析法（RIA）。檢測指標(biāo)：皮質(zhì)醇和醛固酮。 統(tǒng)計學(xué)分析: 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計處理。組間年齡、體重、手術(shù)時間等一般指標(biāo)采用單因素方差分

7、析（One-Way ANOVA）。不同時點各組的皮質(zhì)醇和醛固酮測定值采用重復(fù)測量方差分析（repeated measures ANOVA），同一時點的皮質(zhì)醇和醛固酮測定值組間比較采用單因素方差分析（One-Way ANOVA），多重比較采用LSD法（Least Significant Difference）。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)顯著性。 結(jié)果: 四組病人的一般情況均衡，組間差異無顯著性。四組病人在全麻誘導(dǎo)前后的MA

8、P組間差異有顯著性。 P組病人手術(shù)前后相同時間點對比，皮質(zhì)醇臨床值在術(shù)后第一天顯著升高，術(shù)后第二天處于高值但不具顯著性，術(shù)后連續(xù)兩天皮質(zhì)醇的激發(fā)值均顯著升高；醛固酮臨床值和激發(fā)值在術(shù)后連續(xù)兩天均顯著升高。 四組病人的皮質(zhì)醇水平在圍術(shù)期不同的時點間的差異具有顯著性（F=25.194，P<0.001），表現(xiàn)為誘導(dǎo)后皮質(zhì)醇下降，術(shù)后皮質(zhì)醇水平升高。綜合所有時點看，各組間總體的皮質(zhì)醇沒有顯著性的差異（F=2.937，P=0.0

9、56）。時點間與組間的差異不具有交互效應(yīng)（F=0.865，P=0.593）。從各個時點來看，在時點6，E0組、E1組和E2組的皮質(zhì)醇值均與P組存在顯著性的差異（分別為P=0.012，P<0.001，P<0.001）；在時點8，E0組、E1組和E2組的皮質(zhì)醇值均與P組存在顯著性的差異（分別為P=0.045，P=0.001，P<0.001）；在時點10，E0組與P組已無顯著性差異，E1組和E2組的皮質(zhì)醇值均與P組存在顯著性的差異（分別為P=

10、0.065，P=0.003，P=0.012）。其余各時點組間均無統(tǒng)計學(xué)意義的差異。 四組病人的醛固酮水平在圍術(shù)期不同的時點間的差異具有顯著性（F=25.488，P<0.001）。綜合所有時點看，各組間總體的醛固酮存在顯著性的差異（F=8.184，P=0.001）。時點間與組間的差異具有交互效應(yīng)（F=5.375，P<0.001）。從各個時點來看，在時點6，E0組、E1組和E2組的醛固酮值均與P組存在顯著性的差異（分別為P=0.00

11、3，P<0.001，P<0.001）；在時點7，E0組、E1組和E2組的醛固酮值均與P組存在顯著性的差異（分別為P=0.004，P<0.001，P<0.001）；在時點8，E0組、E1組和E2組的醛固酮值均與P組存在顯著性的差異（分別為，P<0.001，P<0.001，P<0.001）；在時點9，E0組、E1組和E2組的醛固酮值均與P組存在顯著性的差異（分別為P=0.029，P<0.001，P<0.001）；在時點10，E0組、E1組和

12、E2組的醛固酮值均與P組存在顯著性的差異（分別為P<0.001，P<0.001，P<0.001）；在時點11，E0組、E1組和E2組的醛固酮值均與P組存在顯著性的差異（分別為P=0.013，P=0.023，P=0.041）；在時點12，E0組、E1組和E2組的醛固酮值均與P組存在顯著性的差異（分別為P=0.031，P=0.008，P=0.007）。 結(jié)論: 1.低溫體外循環(huán)下心臟手術(shù)的麻醉應(yīng)用丙泊酚而不應(yīng)用依托咪酯，術(shù)后

13、腎上腺皮質(zhì)分泌功能和分泌潛能均顯著增強。 2.低溫體外循環(huán)下心臟手術(shù)的麻醉采用單次的依托咪酯（總量0.3mg/kg）誘導(dǎo)，與丙泊酚組相比，在術(shù)畢皮質(zhì)醇水平明顯降低，但仍在正常范圍內(nèi)。腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇的最大潛能在誘導(dǎo)后25小時完全恢復(fù)。 3.低溫體外循環(huán)下心臟手術(shù)的麻醉采用依托咪酯誘導(dǎo)，在體外循環(huán)開始后持續(xù)輸注1小時或2小時（總劑量1.7mg/kg或2.9mg/kg），與丙泊酚組相比，在術(shù)畢皮質(zhì)醇水平明顯降低，但仍在正