重癥病人的腎上腺皮質(zhì)功能監(jiān)測(cè)

1、2012 膿毒癥休克指南解讀,浙江省臺(tái)州醫(yī)院林榮海,巴塞羅那宣言,2002年10月在西班牙巴塞羅那召開(kāi)的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上, 由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)( ESICM) 、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM) 和國(guó)際感染論壇( ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)倡議(Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同時(shí)發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》,巴塞羅那宣言,呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府乃至公眾應(yīng)高度認(rèn)識(shí)和重視嚴(yán)

2、重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭(zhēng)5 年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25 %作為行動(dòng)目標(biāo)。,制定嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對(duì)嚴(yán)重感染的認(rèn)識(shí)并努力改善預(yù)后。,將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評(píng)估, 以期最終降低嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率。在評(píng)估指南中臨床療效的同時(shí), 將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù), 每年對(duì)指南進(jìn)行修訂。,2004年制定了第一版，Surviving Sepsis Campaign Guidelines for mana

3、gement of severe sepsis and septic shock.CCM,2004,32(3):858-873 。2008年制定了第二版，Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock..CCM,2008,36(1):296-327.Intensive Care Me

4、d,2008,34(1):17-60。2013年1月19日，在美國(guó)42屆危重癥年會(huì)上正式發(fā)布第三版，Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Crit Care Med 2013; 41(2):

5、580–637。30個(gè)國(guó)際學(xué)術(shù)組織（2004-16個(gè)、2008-26個(gè)），68名國(guó)際專家（2088，65）組成共識(shí)委員會(huì)對(duì)2008版本進(jìn)行了更新。,SSC治療指南2004-2008-2012,2012 SSC,Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Crit Care Med 2013; 41(2): 580–637)DOI: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af,指南推

6、薦采取GRADE系統(tǒng),證據(jù)的質(zhì)量A：RCTB：降級(jí)的RCT、加級(jí)的觀察性研究C：完成良好的觀察性研究D：病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?jiàn)建議的力度Strong（1級(jí)）：肯定Weak （2級(jí)）：不甚肯定,證據(jù)評(píng)估/建議分級(jí),對(duì)不能取得一致內(nèi)容的，制定投票解決程序給出某建議的方向（建議或反對(duì)）須絕大多數(shù)支持票，反對(duì)者不超過(guò)20%確定強(qiáng)烈建議，必須>70%的“強(qiáng)烈”投票，若<70% “強(qiáng)烈”投票，確定為“微弱”,www.t

7、hemegallery.com,Company Logo,Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence outcome and associated costs of care,美國(guó)每年發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥人數(shù)＞750,000,病死率高達(dá)30%～50%每小時(shí)有25名患者死于嚴(yán)重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原

8、因,Angus DC, et a1. Crit Care Med,2001,29;1303-10,www.themegallery.com,Company Logo,概述,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）： 任何致病因素作用于機(jī)體所引起的全身炎癥反應(yīng)，患者有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上下述臨床表現(xiàn)：（1）體溫＞38℃或﹤36 ℃；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸頻率＞20次/分或PaCO2 ﹤32mmHg;（4）外周血白細(xì)胞＞12

9、*109/L或﹤ 4*109/L或未成熟細(xì)胞＞10%。,www.themegallery.com,Company Logo,概述,膿毒 癥(SEPSIS): 膿毒癥是由感染引起的SIRS，證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染病灶。,www.themegallery.com,Company Logo,概述,嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。膿毒性休克：嚴(yán)重膿毒癥患者給予足量液體復(fù)蘇仍無(wú)法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低

10、灌注狀態(tài)或器官功能障礙。,www.themegallery.com,Company Logo,感染、SIRS與膿毒癥的關(guān)系,www.themegallery.com,Company Logo,膿毒癥的臨床表現(xiàn),三大表現(xiàn)： 原發(fā)感染灶的癥狀和體征 全身炎癥反應(yīng)的癥狀 膿毒癥進(jìn)展后出現(xiàn)的休克、進(jìn)行性器官系統(tǒng)功能障礙,www.themegallery.com,Company Logo,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),全身情況炎癥參數(shù)血流動(dòng)力學(xué)

11、參數(shù)器官功能障礙參數(shù)組織灌注參數(shù),www.themegallery.com,Company Logo,全身情況,體溫＞38.3℃或﹤36 ℃；心率＞90次/分或＞年齡正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；呼吸頻率＞20次/分；意識(shí)障礙；明顯水腫或液體正平衡（24小時(shí)持續(xù)超過(guò)20ml/kg）；高血糖癥（血糖﹥7.7mmol/L原無(wú)糖尿?。?www.themegallery.com,Company Logo,炎癥參數(shù),外周血白細(xì)胞＞12*109/

12、L或外周血白細(xì)胞﹤ 4*109/L或外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，未成熟細(xì)胞＞10%血漿C反應(yīng)蛋白＞正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血漿前降鈣素＞正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,www.themegallery.com,Company Logo,血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),低血壓（SBP ﹤ 90mmHg，MAP ﹤ 70mmHg,或成人SBP下降幅度﹥40mmHg，或低于年齡正常值之下2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）混合靜脈血氧飽和度(SvO2) ﹤70%心臟指數(shù)CI ﹤ 3.5L/mi

13、n.m2,www.themegallery.com,Company Logo,器官功能障礙參數(shù),動(dòng)脈血氧含量過(guò)低(PaO2/FiO2﹤300)急性少尿（尿量﹤0.5ml/kg.h）血肌酐增高﹥44.2umol/L凝血異常（INR﹥1.5或APTT﹥60S）腸麻痹（聽(tīng)不到腸鳴音）血小板減少（﹤100*109）高膽紅素血癥（血漿膽紅素﹥ 70umol/L）,A.初期復(fù)蘇,20121.推薦對(duì)sepsis誘導(dǎo)的休克進(jìn)行程序化復(fù)蘇（

14、即開(kāi)始EGDT），Sepsis誘導(dǎo)的休克定義為組織低灌注（即經(jīng)初始液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，或乳酸濃度≥4mmol/L）。一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應(yīng)盡快啟動(dòng)初始復(fù)蘇流程，不應(yīng)延遲到入住ICU才啟動(dòng)。6小時(shí)復(fù)蘇治療目標(biāo)包括（推薦級(jí)別仍維持1C）：a. 維持中心靜脈壓(CVP) 8 – 12 mmHgb. 平均動(dòng)脈壓(MAP) ≥ 65 mmHgc. 尿量≥ 0.5 mL/kg/hrd. 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度分別≥

15、70%或65%,A.初期復(fù)蘇,2012（2008未提及）2.提議對(duì)存在乳酸水平升高為標(biāo)志的組織低灌注者，復(fù)蘇目標(biāo)為盡快達(dá)到乳酸正常（Grade 2C），即強(qiáng)調(diào)乳酸清除率的重要性。,B. 全身性感染的篩查及治療改進(jìn),20121. 推薦對(duì)重癥患者進(jìn)行嚴(yán)重全身性感染的常規(guī)篩查，以便早期鑒別全身性感染，并盡早開(kāi)始早期治療（推薦級(jí)別為1C）。 2008年指南：未提及2. 應(yīng)當(dāng)實(shí)施針對(duì)嚴(yán)重全身性感染的治療改進(jìn)計(jì)劃，以改善患者預(yù)后

16、（未確定級(jí)別）。 拯救全身性感染行動(dòng)指南和集束化治療可作為為針對(duì)全身性感染的治療改進(jìn)計(jì)劃的基礎(chǔ)。 2008年指南：未提及,C. 診斷,20121. 只要不明顯延誤(> 45 min)抗生素治療，推薦在應(yīng)用抗生素前留取適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)（推薦級(jí)別仍維持1C）。開(kāi)始抗生素治療前應(yīng)至少留取2份血培養(yǎng)（包括需氧和厭氧培養(yǎng)瓶），其中至少1份血培養(yǎng)經(jīng)外周靜脈留取，并從每個(gè)血管通路裝置留取1份血培養(yǎng)，除非該裝置為近期(< 4

17、8 hr)留置。可以同時(shí)從不同部位留取血培養(yǎng)。只要不顯著延誤抗生素治療，應(yīng)當(dāng)在應(yīng)用抗生素前留取其他部位的培養(yǎng)（如有可能最好為定量培養(yǎng)）如尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他可疑感染源的體液（推薦級(jí)別仍維持1C）。,C. 診斷,2. 當(dāng)懷疑侵襲性念珠菌感染時(shí)，建議進(jìn)行1,3 β-D-葡聚糖（推薦級(jí)別2B）、甘露聚糖及甘露聚糖抗體檢測(cè)（推薦級(jí)別2C）。2008年指南：未提及,C. 診斷,3. 推薦立即進(jìn)行影像學(xué)檢查以確定可能的感染部位。

18、一旦確認(rèn)可能的感染部位，應(yīng)立即采取標(biāo)本，同時(shí)應(yīng)考慮到轉(zhuǎn)運(yùn)及有創(chuàng)操作的風(fēng)險(xiǎn)（如決定轉(zhuǎn)運(yùn)患者行CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺，應(yīng)注意細(xì)致協(xié)調(diào)，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)）。床旁檢查如超聲檢查能夠避免患者轉(zhuǎn)運(yùn)（推薦級(jí)別從1C改為未確定級(jí)別）。2008年指南：我們推薦立即進(jìn)行影像學(xué)檢查以確定可能的感染部位。一旦確認(rèn)可能的感染部位，即應(yīng)進(jìn)行采樣；但是，部分患者病情極不穩(wěn)定，不能進(jìn)行某些有創(chuàng)操作或無(wú)法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。此時(shí)床旁檢查如超聲檢查可能有幫助(1C),D. 抗生素治療,1.

19、推薦盡早開(kāi)始靜脈抗生素治療，應(yīng)當(dāng)在確診感染性休克（推薦級(jí)別仍維持1B）或不伴有休克的嚴(yán)重全身性感染（推薦級(jí)別由1D提高到1C）后一小時(shí)內(nèi)應(yīng)用抗生素。備注：盡管證據(jù)支持診斷嚴(yán)重全身性感染及感染性休克后立即使用抗生素，但尚未對(duì)這一建議的臨床可行性進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。,D. 抗生素治療,2a. 推薦初始的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)當(dāng)包括一種或多種藥物，對(duì)所有可能致病菌（細(xì)菌和[或]真菌或病毒）有效，且在可疑的感染部位達(dá)到足夠的藥物濃度（推薦級(jí)別仍維持1B）

20、。,D. 抗生素治療,2b. 應(yīng)當(dāng)每日重新評(píng)估抗生素治療方案，以便實(shí)施降階梯治療，預(yù)防耐藥性產(chǎn)生，減少毒性，并降低費(fèi)用（推薦級(jí)別由1C提高到1B）。,D. 抗生素治療,3. 患者有全身性感染表現(xiàn)但沒(méi)有感染證據(jù)時(shí)，如果降鈣素原(PCT)或其他生物標(biāo)志物水平較低，建議臨床醫(yī)生停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素（推薦級(jí)別2C）。2008年指南：未提及,D. 抗生素治療,4a. 經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床情況及當(dāng)?shù)馗腥灸Ｊ?，覆蓋最可能的致病微生物。對(duì)于粒細(xì)胞缺乏的

21、嚴(yán)重全身性感染患者（推薦級(jí)別由2D提高到2B）以及難治性多重耐藥菌（如不動(dòng)桿菌和假單胞菌）感染患者（推薦級(jí)別由2D提高到2B），建議聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。對(duì)于某些伴隨呼吸功能衰竭和感染性休克的嚴(yán)重感染患者，建議聯(lián)合使用超廣譜β-內(nèi)酰胺和氨基糖甙或氟喹諾酮治療銅綠假單胞菌菌血癥（推薦級(jí)別2B）。與此相似，建議聯(lián)合使用β-內(nèi)酰胺和大環(huán)內(nèi)酯治療合并感染性休克的肺炎鏈球菌菌血癥患者（推薦級(jí)別2B）。,D. 抗生素治療,4b. 對(duì)于嚴(yán)重全身性

22、感染患者，建議經(jīng)驗(yàn)性抗生素聯(lián)合治療不超過(guò)3 – 5天。一旦獲得藥敏結(jié)果，應(yīng)盡快降階梯使用最適宜的抗生素單藥治療（推薦級(jí)別由2D提高到2B）。以下情況例外：氨基糖甙單藥治療（一般應(yīng)避免，尤其對(duì)于銅綠假單胞菌感染）；某些感染性心內(nèi)膜炎（需要長(zhǎng)療程抗生素聯(lián)合治療）。,D. 抗生素治療,5. 建議抗生素療程通常為7 – 10天；以下情況可能需要較長(zhǎng)的抗生素療程，包括臨床反應(yīng)緩慢、感染灶無(wú)法引流、金黃色葡萄球菌菌血癥、某些真菌和病毒感染或免疫功能

23、缺陷（包括粒細(xì)胞缺乏）（推薦級(jí)別由1D提高到2C）。6. 對(duì)于病毒感染引起的嚴(yán)重全身性感染或感染性休克患者，建議盡早開(kāi)始使用抗病毒治療（推薦級(jí)別2C）。2008年指南：未提及,D. 抗生素治療,7. 對(duì)于非感染因素導(dǎo)致的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，推薦不使用抗感染藥物（推薦級(jí)別由1D改為未確定級(jí)別）。,E. 感染灶控制,1. 推薦盡快尋找、確診或排除需要采取緊急感染控制措施的感染灶（如壞死性軟組織感染、腹膜炎、膽管炎或腸壞死），如有可能應(yīng)在確診后

24、12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行處理以控制感染灶（推薦級(jí)別仍維持1C）。,E. 感染灶控制,2. 如果確認(rèn)胰腺周圍壞死為可能的感染灶，建議最好推遲采取確切的干預(yù)措施，直至存活與壞死組織之間的分界清晰（推薦級(jí)別仍維持2B）。,E. 感染灶控制,3. 當(dāng)重癥感染患者需要進(jìn)行感染控制時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用對(duì)生理影響最小的有效措施（如膿腫的經(jīng)皮引流而非外科引流）（推薦級(jí)別由1D改為未確定級(jí)別）。,E. 感染灶控制,4. 當(dāng)血管內(nèi)裝置是嚴(yán)重全身性感染或感染性休克的可能來(lái)源時(shí)

25、，應(yīng)當(dāng)在建立其他血管通路后立即拔除可疑的血管內(nèi)裝置（推薦級(jí)別由1C改為未確定級(jí)別）。,F. 感染預(yù)防,1a. 建議應(yīng)用選擇性口腔去污染(SOD)和選擇性胃腸道去污染(SDD)，并進(jìn)行相應(yīng)研究以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)；已經(jīng)證實(shí)其療效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及地區(qū)應(yīng)當(dāng)實(shí)施這一感染控制措施（推薦級(jí)別2B）。2008年指南：未提及,F. 感染預(yù)防,1b. 建議嚴(yán)重全身性感染的ICU患者使用洗必太(CHG)進(jìn)行口咽部去污染，以降低VAP的危險(xiǎn)（推薦級(jí)別

26、2B）。2008年指南：未提及,液體療法,,2012建議嚴(yán)重Sepsis的初始復(fù)蘇用晶體液進(jìn)行（1A）建議對(duì)持續(xù)需要大量晶體液維持合適平均動(dòng)脈壓的患者初始液體復(fù)蘇組合中加入白蛋白（2B）建議不用MW＞200和/或取代基＞0.4的羥乙基淀粉酶（1B）（不建議使用賀斯，對(duì)于萬(wàn)文和明膠，保持沉默（1B））,液體療法,2012 建議對(duì)Sepsis誘導(dǎo)組織低灌注懷疑低血容量患者，初始液體復(fù)蘇時(shí)以輸注晶體液≥1000ml開(kāi)始（最初4-6小

27、時(shí)至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的輸液（Grade 1B）建議只要血流動(dòng)力學(xué)改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進(jìn)行液體復(fù)蘇。血流動(dòng)力學(xué)改善的依據(jù)，動(dòng)態(tài)（△PP、SVV）、或靜態(tài)（動(dòng)脈血壓、心率）指標(biāo)（Grade 1C）。,2011年發(fā)表在CritCareMed上關(guān)于對(duì)于嚴(yán)重感染患者應(yīng)用白蛋白作為復(fù)蘇藥物的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Ｍｅｔａ分析共納入１７個(gè)ＲＣＴ研究１９７７例患者結(jié)果表明應(yīng)用聯(lián)合白蛋白復(fù)蘇液體可以降低嚴(yán)重感染患者的病死

28、率（Ｐ＝０.０４７）,證 據(jù) ——白蛋白,Ａｌｂｉｏｓ研究：針對(duì)感染性休克患者應(yīng)用白蛋白療效和安全性評(píng)估預(yù)期白蛋白降低２８ｄ病死率７.５％和減少住院時(shí)間目前最終結(jié)果尚未正式發(fā)表。,證 據(jù) ——白蛋白,4.血管加壓類藥物,2012建議去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物（1B）建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時(shí)，用腎上腺素（加用

29、或替代）（2B）提議為了MAP達(dá)標(biāo)或者減少去甲腎上腺素用量可增加血管加壓素0.03U/min，與NE同時(shí)或后續(xù)替代（2A）不推薦多巴胺，除非有很強(qiáng)的適應(yīng)癥；心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小，存在低心輸出量和/或慢心率，以多巴胺做NE的替代（2C）,血管活性藥物的比較,多巴胺VS去甲腎上腺素：2010年Backer總死亡率：兩組間無(wú)明顯差異多巴胺組：心律失常并發(fā)癥發(fā)生率顯著高多巴胺組：心源性休克亞組死亡率顯著高血管加壓素：2008年后VASS

30、T等合并急性腎功能不全的感染性休克使用0.067IU/min或0.033IU/min較單用去甲腎更有優(yōu)勢(shì)腎上腺素VS去甲腎上腺素：Myburgh2008年腎上腺素致高乳酸血癥和系統(tǒng)性酸中毒,5. 正性肌力藥物,2012下列情況靜脈應(yīng)用多巴酚丁胺或聯(lián)合應(yīng)用血管活性藥物： a）心臟充盈壓升高和低心輸出量提示心肌功能障礙 b）盡管達(dá)到了適合的血管容量和MAP,低灌注表現(xiàn)持續(xù)存在（Grade 1C）

31、,6. 糖皮質(zhì)激素,2012建議膿毒癥成人患者只要適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇和血管活性藥物治療能夠恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定就應(yīng)當(dāng)避免靜脈使用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（HC）200mg/天靜滴持續(xù)輸注（Grade 2C）.提議不采用ACTH刺激試驗(yàn)來(lái)確定哪些亞組患者應(yīng)接受皮質(zhì)醇激素（Grade 2B）。提議感染性休克患者用HC而不是用其他皮質(zhì)醇激素，建議單獨(dú)用HC，而不是用HC+氟氫松（Grade 1B）,2012年初

32、發(fā)表的一項(xiàng)納入178例感染性休克患者的研究顯示，于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可降低病死率而近期發(fā)表的研究納入17847 例依賴縮血管藥物的感染性休克患者，8992（50.4%）例患者于發(fā)病后8小時(shí)內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，但住院病死率明顯高于未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者,解讀：糖皮質(zhì)激素 ——治療價(jià)值受到挑戰(zhàn),7.重組人類活化蛋白C(rhAPC),2012沒(méi)有關(guān)于rhAPC的建議，因藥

33、品已不能獲得,２０１１年關(guān)于ＡＰＣ在嚴(yán)重感染和感染性休克的ＲＣＴ 研究（ＰＲＯＷＥＳＳＳＨＯＣＫｓｔｕｄｙ）顯示： 應(yīng)用ＡＰＣ并不能降低２８ｄ或９０ｄ成人感染性休克患者的病死率（２６.４％對(duì)２４.２％）。２０１１年１０月２５日歐洲醫(yī)學(xué)組織發(fā)出警告不再應(yīng)用ＡＰＣ。故在２０１２年ＳＳＣ指南沒(méi)有關(guān)于此推薦。最近Ｒｉｍｍｅｒ等進(jìn)行的回顧性，２∶１配比的多中心研究顯示： 早期應(yīng)

34、用ＡＰＣ（診斷感染性休克４８ｈ內(nèi)）可以降低３０ｄ的病死率（３４.７％對(duì)４０.８％，Ｐ＝０.０５）。,活化蛋白Ｃ ——仍有用武之地？,8. 血液制品使用,2012建議如果組織低灌注狀態(tài)得以解決，存在缺血性冠脈疾病、嚴(yán)重缺氧、嚴(yán)重乳酸酸中毒、急性出血時(shí)，建議有必要輸注紅細(xì)胞≥HB 7.0g/L，Hb目標(biāo)為7–9 g/dL （1B）,機(jī)械通氣,2012建議對(duì)ARDS患者的潮氣量目標(biāo)是6

35、ml/kg，根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動(dòng)和需求，兼顧平臺(tái)壓前提下，可有例外（grade 1A ）建議對(duì)ARDS患者測(cè)量平臺(tái)壓（1B）被動(dòng)充氣患者平臺(tái)壓上限目標(biāo)為≤30cmH2O(在正常肺外順應(yīng)性時(shí))提議對(duì)更嚴(yán)重ARDS者，在給定FiO2下給于更高水平的PEEP（2C）提議對(duì)更嚴(yán)重的頑固性低氧血癥患者采用肺復(fù)張手法（2C）提議對(duì)嚴(yán)重ARDS患者、實(shí)施肺復(fù)張后仍然PaO2/FiO2＜100,采用俯臥位通氣（2C）,無(wú)創(chuàng)通氣能夠降低早期急性肺損

36、傷患者的氣管插管率，且有降低住院病死率的趨勢(shì)提示對(duì)于早期輕度的ARDS患者，無(wú)創(chuàng)通氣可作為有益的治療嘗試持續(xù)負(fù)壓通氣可明顯改善ARDS患者的氧合，降低跨肺壓，改善血流動(dòng)力學(xué)，為ARDS患者的治療開(kāi)辟了新的思路，但仍須通過(guò)進(jìn)一步研究及實(shí)踐來(lái)評(píng)判。,解讀：無(wú)創(chuàng)通氣 ——早期輕度ARDS患者的有益治療嘗試,鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥,2012建議對(duì)Sepsi而無(wú)ARDS者，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因有

37、停藥后長(zhǎng)期神經(jīng)肌肉阻滯風(fēng)險(xiǎn)。若必須持續(xù)使用，或按需間斷給藥，或在四小時(shí)序列監(jiān)測(cè)阻滯深度下連續(xù)輸注（1C）提議對(duì)嚴(yán)重sepsis誘導(dǎo)ARDS的早期、Pao2/Fio2 < 150 mm Hg、短療程使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，不超過(guò)48小時(shí)（2C）,血糖控制,2012建議對(duì)嚴(yán)重sepsis的ICU患者進(jìn)行程序化的血糖管理，當(dāng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖水平＞180mg/L開(kāi)始使用胰島素。上限目標(biāo)是血糖≤180mg/L，而非≤110mg/L(1A),腎臟

38、替代治療,2012提議對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，有AKI（表現(xiàn)為無(wú)尿或少尿）的sepsis患者，采用連續(xù)腎臟替代、而非間斷血液透析，以便優(yōu)化液體平衡的管理（2D）。（而對(duì)指征、劑量沒(méi)有建議）,Karvellas等的Ｍｅｔａ分析共納入１５項(xiàng)研究，盡管不同研究采用的早晚期ＲＲＴ定義的標(biāo)準(zhǔn)并不一致，結(jié)果表明在伴有ＡＫＩ的重癥患者中，早期ＲＲＴ組比晚期ＲＲＴ組的２８ｄ病死率顯著降低,解讀：腎臟替代治療

39、 ——時(shí)機(jī)是關(guān)鍵,解讀：腎臟替代治療 ——時(shí)機(jī)是關(guān)鍵,Ostermann等通過(guò)回顧１９８５—２０１１年的２項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究、２項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究及１３項(xiàng)回顧性研究結(jié)果:目前臨床決定ＲＲＴ開(kāi)始的指標(biāo)包括血肌酐、尿量、液體累積量等，結(jié)果同樣表明早期ＲＲＴ組患者的預(yù)后更好

40、 ————→推論：合并ＡＫＩ的重癥患者開(kāi)始ＲＲＴ的時(shí)機(jī)為： 1.出現(xiàn)危及生命的ＡＫＩ相關(guān)并發(fā)癥，且不能通過(guò)常規(guī)治療 快速逆轉(zhuǎn) 2.經(jīng)過(guò)調(diào)整容量、維持平均動(dòng)脈壓大于６５ ｍｍＨｇ及積極治療其他非腎臟疾病后，仍存在２４ｈ尿量≤５００～６００ｍＬ，進(jìn)展性酸中毒（ｐＨ＜７２５），液體累積量＞體重的１０％，肺水腫進(jìn)行性加重或其他非腎器官功能惡化,ＡＫＩ → 增加腎臟血流、提高腎

41、小球?yàn)V過(guò)率（利尿劑、多巴胺、非諾多泮等藥物 → 患者死亡和（或）ＲＲＴ率作為主要觀察終點(diǎn) → 臨床盡可能避免行ＲＲＴ → 已證實(shí)結(jié)果并不理想急性心肌梗死及急性呼吸窘迫綜合征相關(guān)的研究已證實(shí)，在器官發(fā)生明顯損傷時(shí)，應(yīng)盡可能讓受損的器官休息，而非更超負(fù)荷的工作。

42、 →Ｃｈａｗｌａ等提出 → ＡＫＩ的治療采用保護(hù)性策略 → “允許性低灌注”，從而減輕腎臟負(fù)荷 → 具體的措施可采用早期ＲＲＴ治療、避免液體過(guò)負(fù)荷、調(diào)節(jié)合適的藥物劑量、避免低磷血癥、低體溫等。 → 治療的終點(diǎn)應(yīng)調(diào)整為最終腎臟腎功能的恢復(fù)及患者存活率,保護(hù)性腎治療策略 ——允許性低灌注,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,2012建議對(duì)嚴(yán)重s