腎上腺皮質(zhì)激素是腎上腺皮質(zhì)分泌的各種類固醇的總稱

1、②糖皮質(zhì)激素,（如氫化可的松和可的松）：由束狀帶分泌，主要影響糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝，藥理劑量時作用廣泛,③性激素,（如去氫異雄酮和雌二醇）：由網(wǎng)狀帶分泌。,通常所說的腎上腺皮質(zhì)激素不包括性激素。,[化學(xué)結(jié)構(gòu)],[構(gòu)效關(guān)系]（1）C3的酮基，C4-5的雙鍵及C17的-β醇羥基是保持生理功能所必須的基團(tuán)；（2）糖皮質(zhì)激素的C17上有-OH，C11上有=O或-OH；（3）鹽皮質(zhì)激素的C17上無-OH，C11上無=O或有O與C18相聯(lián)；,

2、（4）C1-2有雙鍵或C6引入-CH3則抗炎作用增強(qiáng),水鹽代謝降低。如潑尼松龍；（5）C9引入-F，C16引入-CH3或-OH則抗炎作用更強(qiáng)，水鹽代謝更弱。如地塞米松、曲安西龍。（6） C6 , C9同時引入-F，抗炎作用和水鹽代謝作用都明顯。如氟輕松。,一、分泌調(diào)節(jié) 糖皮質(zhì)激素的分泌受ACTH負(fù)反饋調(diào)節(jié)。正常人糖皮質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律性，凌晨開始上升，上午8~10時氫化可的松血濃度到高峰，然后逐漸下降。午夜12時

3、最低。,第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素,下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)調(diào)節(jié)系統(tǒng),[常用藥物]口服、注射：可的松、氫化可的松、強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、曲安西龍、地塞米松、倍他米松外用：倍氯米松 、氟輕松,[體內(nèi)過程] 口服、注射均可吸收，90%與血漿蛋白結(jié)合（其中 80%與BCG結(jié)合），肝中濃度較高，70%經(jīng)肝代 謝。 如 可的松 肝轉(zhuǎn)化 氫化可的松 潑尼松 肝轉(zhuǎn)化 潑尼松龍,二、生理效應(yīng)1. 糖代謝

4、：升高血糖。,2. 蛋白質(zhì)代謝:,3. 脂肪代謝：激活四肢皮下的酯酶，使四肢脂肪減少，并使脂肪重新分布，形成滿月臉和向心性肥胖。,糖皮質(zhì)激素在維持血糖的正常水平和肝、肌糖原含量方面起著重要作用。能增加肝、肌糖原含量而升高血糖。 (1) 促進(jìn)糖原異生；(2) 減慢G.S分解；(3)減少機(jī)體組織對G.S的攝取和利用。,促進(jìn)皮膚、肌肉等蛋白質(zhì)分解、抑制其合成。超生理劑量可導(dǎo)致肌肉萎縮,久用可致生長緩慢和傷口愈合延緩等。,4．水和電解質(zhì)代謝：,

5、潴鈉排鉀、低鈣。 與噻嗪類合用易引起低鉀血癥。另外，促進(jìn)腎臟排鈣、抑制小腸吸收鈣，長期大量使用導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。,1. 抗炎：糖皮質(zhì)激素具有很強(qiáng)的抗炎作用。特點：強(qiáng)大、非特異性；無抗菌、抗病毒作用，但能抑制感染性炎癥和非感染性（如物理性、化學(xué)性、機(jī)械性、過敏性）炎癥。,三、藥理作用（主要為四大抗）,對急性炎癥早期：抑制局部血管擴(kuò)張，降低毛細(xì)血管通透性，使血漿滲出減少，白細(xì)胞浸潤及吞噬作用減弱，從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀；,對慢性炎癥或急

6、性炎癥后期：抑制毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞的增生及肉芽組織的形成，減輕炎癥引起的疤痕和粘連。,1. 抑制磷脂酶A2。抑制PLA2活性,使炎癥介質(zhì)（ LTB4、PGE2等）的生成與釋放減少；2. 穩(wěn)定溶酶體膜。減少水解酶的釋放，減輕細(xì)胞和組織的損傷性反應(yīng); 3. 收縮血管，降低毛細(xì)血管的通透性。,[作用機(jī)制] GCS與靶細(xì)胞胞漿內(nèi)的GCS受體（G-R）相結(jié)合，影響參與炎癥的一些基因轉(zhuǎn)錄而產(chǎn)生抗炎作用。對基因的作用主要在于靶基因轉(zhuǎn)錄的

7、RNA對蛋白合成的反應(yīng)。,抑制吞噬細(xì)胞功能。抑制中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞向炎癥區(qū)域的聚集。,6.抑制某些細(xì)胞因子黏附分子及NO生成。,7. 誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞凋亡。 8. 抑制炎癥后期肉芽組織的增生。抑制成纖維細(xì)胞DNA的合成，抑制膠原蛋白及人結(jié)締組織粘多糖的合成。,如白介素、腫瘤壞死因子、巨噬細(xì)胞集落刺激因子等，,2. 免疫抑制與抗過敏⑴抗免疫機(jī)制：,①抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬和處理； ②破壞和解體淋巴細(xì)胞； ③

8、小劑量抑制細(xì)胞免疫； ④大劑量抑制體液免疫。主要抑制漿細(xì)胞產(chǎn)生抗體，干擾補體參與免疫反應(yīng)過程。,⑵抗過敏機(jī)制： 免疫反應(yīng)可引起肥大細(xì)胞脫顆粒而釋放組胺、5-HT等，GCS可減少過敏物的釋放。,3. 抗內(nèi)毒素提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，緩和機(jī)體對內(nèi)毒素的反應(yīng)，減輕細(xì)胞損傷，緩解毒血癥。,注意：①不能中和、破壞內(nèi)毒素；②對外毒素?zé)o對抗作用，須合用抗毒血清；③合用足量而有效的抗菌素；,4. 抗休克 機(jī)制：

9、①是抗炎、抗毒、抗免疫的綜合結(jié)果。②降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)（AD、NA、加壓素、血管緊張素）的敏感性。解除小血管痙攣，改善微循環(huán)。③穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）的形成。,5. 影響血液與造血系統(tǒng) 增強(qiáng)骨髓造血功能，使Rbc、Hb、Bpc、嗜中性粒細(xì)胞、纖維蛋白原增加，縮短凝血時間；使嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞減少。,6．允許作用（permissive action） 糖皮質(zhì)激素對有些組織細(xì)胞雖無直接活性

10、，但可給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件。,7. 其他作用（1）退熱：對嚴(yán)重中毒性感染（肝炎、傷寒、腦膜炎、敗血癥等）的發(fā)熱具有迅速而良好的退熱作用。應(yīng)在發(fā)熱確診后再使用。（2）中樞興奮：（3）促進(jìn)消化：（4）增加腎小球濾過率,【臨床應(yīng)用】 1. 腎上腺皮質(zhì)功能不全（替代療法）:適用于腦垂體前葉功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(艾迪生病)、腎上腺次全切除術(shù)后等。,2. 嚴(yán)重感染：,如中毒性肺炎、中毒性菌痢、

11、 暴發(fā)型流腦等等作輔助治療。急性癥狀緩解后，先停用糖皮質(zhì)激素，直至感染完全控制再停用抗生素。,注意：①細(xì)菌：必須與足量、有效的抗菌素合用②病毒、肺結(jié)核：一般不用；,Q&A:1. 中毒性感染用糖皮質(zhì)激素作輔助治療時必須合用什么?停藥時先停什么藥后停什么藥? 用糖皮質(zhì)激素作輔助治療，利用其抗炎、抗毒、抗休克作用，迅速緩解癥狀，有助于病人渡過危險期。但必須合用有效而足量的抗生素，以免感染病灶擴(kuò)散。癥

12、狀好轉(zhuǎn)后，先停用糖皮質(zhì)激素，直至感染完全控制，再停用抗生素。,3. 防止某些炎癥的后遺癥 如結(jié)核性腦膜炎，心包炎，風(fēng)濕性心瓣膜炎，損傷性關(guān)節(jié)炎及燒傷后疤痕攣縮等。 對虹膜炎，角膜炎，視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎可消炎止痛，防止角膜混濁和粘連。,4. 休克：對各種休克均有一定療效，但必須同時采用綜合性治療措施。,對感染性休克（首選）,對感染性休克（首選），在有效足量的抗生素治療下及早大量突擊使用糖皮質(zhì)激素，產(chǎn)生效果后立即停藥。

13、 過敏性休克，本藥起效慢，應(yīng)先采用腎上腺素，再合用糖皮質(zhì)激素。,5. 自身免疫性疾病、過敏性疾病和器官移植排斥反應(yīng)。,自身免疫性疾?。号c異常免疫有關(guān)，引起機(jī)體組織細(xì)胞的損害或生理功能紊亂。如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、全身性紅斑狼瘡等，糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀，不能根治。,過敏性疾?。褐⒀宀?、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、過敏性休克等用其他藥物無效，加用糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀。器官移植排斥反應(yīng)：與環(huán)孢素(免疫抑制藥)合用

14、可增效。,6. 血液?。耗芨纳瓢Y狀，停藥后易復(fù)發(fā)。如治療急性淋巴細(xì)胞性白血病、再障、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥、過敏性紫癜。7. 皮膚病：局部用藥，接觸性皮炎、濕疹、牛皮癬、肛門騷癢等。,[不良反應(yīng)]1. 類腎上腺素皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥（庫欣綜合癥） 由于過量GCS引發(fā)水鹽\脂質(zhì)代謝紊亂的結(jié)果。表現(xiàn)：滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、浮腫、血鉀降低、肌無力、高血壓、高血脂、糖尿。,一般不需要特殊治療，停藥后可自

15、行消退，必要時對癥治療，如用降壓藥、降血糖藥、并采用低鹽、低糖、高蛋白飲食及加用氯化鉀。,,2. 誘發(fā)或加重感染 糖皮質(zhì)激素抗炎不抗菌，且降低機(jī)體防御功能，細(xì)菌易乘虛而入誘發(fā)感染或促進(jìn)體內(nèi)原有病灶（結(jié)核、化膿性病灶）擴(kuò)散惡化，必要時合用抗生素。 白血病、再障、腎病綜合癥、肝病患者（抵抗力減弱）更易引起或誘發(fā)感染。,3. 消化系統(tǒng)并發(fā)癥 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃腸粘膜對胃酸的抵抗力。,可

16、誘發(fā)或加重胃和十二指腸潰瘍，甚至引起出血或穿孔。與水楊酸類合用更易發(fā)生。,4. 骨質(zhì)疏松、延緩傷口愈合 減少鈣、磷吸收并增加其排泄，長期應(yīng)用抑制骨細(xì)胞活力，造成骨質(zhì)疏松，兒童、絕經(jīng)期婦女、老人多見，嚴(yán)重者引起自發(fā)性骨折，補充維生素D和鈣鹽 抑制蛋白質(zhì)合成，延緩傷口愈合,5. 延緩生長 抑制生長素分泌和造成負(fù)氮平衡，影響兒童生長發(fā)育，孕婦偶可引起畸胎,6. 神經(jīng)精神異常：可誘發(fā)精神或

17、癲癇，兒童大劑量可致驚厥。7. 白內(nèi)障、青光眼：大劑量長期局部和全身用藥均可發(fā)生。,8. 腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能不全原因：長期尤其是連日用藥后，通過負(fù)反饋使ACTH分泌減少，引起的。,突然停藥或減量過快或停藥半年內(nèi)遇到嚴(yán)重應(yīng)激情況（嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、出血）可發(fā)生腎上腺危象（表現(xiàn)肌無力、低血壓、低血糖、甚至昏迷或休克）措施：①長期用藥需逐漸減量停藥; ②停藥前加用ACTH或采取隔日給藥。 停藥后可連續(xù)使用適量ACTH，停藥半年

18、內(nèi)遇到嚴(yán)重應(yīng)激情況應(yīng)及時給足量糖皮質(zhì)激素。,概念：指病人癥狀基本控制后，突然停藥或減量過快，引起原病復(fù)發(fā)或惡化的現(xiàn)象。,9. 反跳現(xiàn)象,[禁忌癥] 抗生素不能控制的病毒、真菌等感染、活動性結(jié)核病、胃或十二指腸潰瘍、嚴(yán)重高血壓、動脈硬化、糖尿病、角膜潰瘍、骨質(zhì)疏松、孕婦、創(chuàng)傷或手術(shù)修復(fù)期、骨折、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重精神病和癲癇、心或腎功能不全。,當(dāng)適應(yīng)癥和禁忌癥同時存在時，全面分析，權(quán)衡利弊、慎重決定。一般病情危急的適應(yīng)癥，