腎上腺皮質(zhì)激素治療兒科重癥感染的臨床觀察.pdf

1、研究目的：
　　 兒童因年齡小，抗感染能力差，極易患感染性疾病，故感染是兒童多發(fā)病、常見疾病之一。根據(jù)感染程度的不同，感染可分為普通感染及重癥感染。普通感染指感染只局限于局部:例如皮膚表面、腦部、肺部、心臟等，因其為局部病變，因此，其引起的損害較小，也僅僅是局部的。若感染較嚴重，引起了全身性炎癥反應(yīng)，就成了重癥感染，其病變損害的部位，不僅僅只局限于原發(fā)感染的部位，還可導致其他器官的損害，這些部位離原發(fā)感染部位較遠，而且為非原發(fā)感

2、染部位。兒童重癥感染是兒童重癥監(jiān)護病房的常見問題之一，也是一個主要問題，因其具有很高的發(fā)病率和死亡率。并且并發(fā)癥發(fā)生率高，部分存活患兒可留有嚴重的后遺癥。因此如何積極有效治療重癥感染患兒是兒童重癥監(jiān)護病房(PICU)所面臨的一個主要問題。
　　 兒童重癥感染時可激活下丘腦—垂體—腎上腺軸(hypothalamie—pituitary—adrenalaxisHPAA)。這是決定機體防御反應(yīng)的主要因素，腎上腺分為腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)，下

3、丘腦—垂體—腎上腺軸主要作用于腎上腺皮質(zhì)，可刺激其分泌皮質(zhì)醇，皮質(zhì)醇一方面對于機體的應(yīng)激反應(yīng)具有重要作用，另一方面還可以維持機體的穩(wěn)態(tài)。當機體受到感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)時，機體可驅(qū)動一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反射，可使HPAA激活，從而引起糖皮質(zhì)激素分泌較前增加，這是機體應(yīng)激時最重要的一個反應(yīng)，對于機體抵抗有害刺激起著非常重要的作用。
　　 糖皮質(zhì)激素在機體中具有重要的作用，它一方面對于維持生命具有重要的作用，另一方面參與了機體的應(yīng)激反應(yīng)，

4、是應(yīng)激反應(yīng)的基本組成部分。正常情況下，糖皮質(zhì)激素的主要作用為維持循環(huán)功能的穩(wěn)定。當嚴重感染或應(yīng)激時，HPAA軸激活，使糖皮質(zhì)激素釋放較前增多。糖皮質(zhì)激素的主要作用是抗炎和免疫抑制作用。它可通過作用于核轉(zhuǎn)錄因子JB(NFJB)抑制多種細胞因子及炎性介質(zhì)的合成。如腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素1B(IL-1B)、IL-2、IL-3、IL-6、血清素、緩激肽、組胺等，還可減少花生四烯酸和血小板活化因子，降低粒細胞趨化和黏附效應(yīng)。還可增強一

5、些抗炎介質(zhì)的活性，例如TNF受體融合蛋白、IL-10活性、IL-1受體拮抗物等。糖皮質(zhì)激素這種抗炎和免疫抑制作用，阻止了早期炎癥細胞的激活，從而阻斷了炎癥的“瀑布樣”鏈鎖反應(yīng)，故減少了自身組織在應(yīng)激反應(yīng)中受炎性介質(zhì)的損傷，使機體增強了對應(yīng)激的耐受性。
　　 另外，糖皮質(zhì)激素還可誘導心肌細胞Na+K+ATP酶的活性，從而提高腎上腺素能受體基因的轉(zhuǎn)錄和表達，還可抑制誘導型一氧化氮合酶(induciblenitricoxidesynt

6、hase，iNOS)的活性及減少一氧化氮(NO)的生成，有利于循環(huán)功能的恢復。同時，糖皮質(zhì)激素還具有升高血糖的作用，并可增加糖向組織細胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運，提高向組織能量供給，從而滿足代謝需要。
　　 本研究通過分組的方法，將研究對象隨機分為3組觀察組和1組對照組，3組觀察組病人入院后用大劑量3聯(lián)抗菌素，同時分別加用大、中、小劑量腎上腺皮質(zhì)激素。對照組除未用激素，其余用藥均同前。檢測患兒體溫、精神狀態(tài)、血象、CRP、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激

7、素恢復正常時間及死亡率、并發(fā)癥情況。探討重癥感染患兒應(yīng)用大、中、小劑量腎上腺皮質(zhì)激素后，疾病的療程、預(yù)后、死亡率及并發(fā)癥情況。以期為重癥感染患兒的治療提供新靶點。
　　 研究方法：
　　 1.病人選擇:重癥感染患兒的診斷標準為2005年1月發(fā)表于PediatricCriticalCareMedicine的標準及2005年中華醫(yī)學會兒科分會急救學組和中華醫(yī)學會急診分會兒科組組織專家就我國的具體情況對感染性休克進行了部分指標

8、的修訂。將兒科感染分為:全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染、膿毒癥、嚴重膿毒癥、感染性休克、器官功能障礙。此次研究為膿毒癥、嚴重膿毒癥、感染性休克、器官功能障礙患兒。年齡:1月至14歲;性別:男32例，女28例，其中診斷膿毒癥40例、嚴重膿毒癥8例、感染性休克10例、器官功能障礙2例。
　　 2.藥物:根據(jù)患兒的病情選用甲基強的松龍、氫化考的松、氟美松或倍他米松，同時根據(jù)病情應(yīng)用足量2-3聯(lián)抗生素，血培養(yǎng)或相關(guān)培養(yǎng)藥敏出結(jié)果后，根據(jù)結(jié)果調(diào)

9、整抗生素。常用抗生素有青霉素、氨芐西林舒巴坦、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟鈉、頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南、泰能、氟康唑、阿奇霉素等。用激素的同時加用補鈣、補鉀藥物。常用藥物有葡萄糖酸鈣、迪巧鈣、氯化鉀溶液等。
　　 3.分組:選取本院兒科60例嚴重感染病人（所有病人均有明顯的感染病因或病灶、高熱、白細胞升高或減低、CRP升高、中性粒細胞百分比升高，均符合兒童重癥感染診斷標準）作為研究對象，隨機分為3組觀察組和1組對照組，每組15人

10、。
　　 4.用藥情況:3組觀察組病人入院后即應(yīng)用足量2-3聯(lián)抗菌素，同時(24小時內(nèi))分別加用大、中、小劑量激素治療。甲基強的松龍:大劑量6-10mg/kg/d，中劑量3-5mg/kg/d，小劑量1-2mg/kg/d，分2次給藥;氫化考的松:大劑量大于10mg/kg/d，中劑量5-10mg/kg/d，小劑量3-5mg/kg/d;氟美松:大劑量1-2mg/kg/d，中劑量0.5-1mg/kg/d，小劑量0.3-0.5mg/kg/

11、d。應(yīng)用甲基強的松龍時應(yīng)給予心電監(jiān)護，用前要測血壓。同時加用補鈣、補鉀藥物及保護心肌及胃粘膜藥。對照組除未用激素，其余用藥均同前，有局部病灶者局部處理。激素應(yīng)用3-5天后根據(jù)病情逐漸減量，減量后5-7天可改為口服或停用。
　　 5.取材:患兒入院用藥前取血培養(yǎng)，用腎上腺皮質(zhì)激素前，抽血查血常規(guī)、血沉、CRP、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素;用藥后3-5天激素減量前復查;激素減量后5-7天復查，停用激素后復查。
　　 6.觀察項

12、目:觀察患兒體溫、精神狀態(tài)、血沉、血常規(guī)、CRP、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素恢復情況。同時觀察患兒疾病的療程、預(yù)后、死亡率及并發(fā)癥情況。
　　 7.技術(shù)手段:全自動生化分析、放射免疫實驗。
　　 應(yīng)用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)以(x-)±s表示。應(yīng)用單因素方差分析進行組間比較，組間差異有統(tǒng)計學意義則用SNK法或Bonferroni法進行組間兩兩比較。
　　 結(jié)果：
　　 1.重癥感染患

13、兒應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，有利于疾病的恢復，各組炎性指標臨床評分分別與對照組相比差異顯著(P＜0.05)。
　　 2.重癥感染患兒應(yīng)用大、中、小劑量腎上腺皮質(zhì)激素疾病療程無明顯差別，各2組相比無顯著性差異(P＞0.05)。
　　 3.重癥感染患兒應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，并發(fā)癥較應(yīng)用中、小劑量腎上腺皮質(zhì)激素多，但與2組相比無顯著性差異(P＞0.05)。
　　 結(jié)論：
　　 1.重癥感染患兒應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，