腎上腺皮質(zhì)激素

1、,,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物,第三十二章,,鹽皮質(zhì)激素： 醛固酮 去氧皮質(zhì)酮 糖皮質(zhì)激素： 氫化可的松 可的松性激素：,腎上腺皮質(zhì)激素分類,腎上腺皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié),[體內(nèi)過程],【吸收】口服、注射均可吸收。 吸收后： 10% 游離型；90%結(jié)合型。 【分布】全身分布，肝中較多 【代謝】主要在肝代謝，與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合，與未結(jié)合部

2、分一起由尿排出。肝、腎功能不全， t 1/2延長；甲亢，肝滅活加速，t 1/2縮短。,第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素,【生理效應(yīng)】,,1.糖代謝: 增加肝糖原、肌糖原含量升高血糖。 機(jī)制： 1)促進(jìn)糖原異生 2)減慢葡萄糖分解為CO2 3)減少機(jī)體組織對葡萄糖的攝取和利用 4)允許作用 增強(qiáng)胰高血糖素的血糖升高作用,2.蛋白質(zhì)代謝:促進(jìn)蛋白質(zhì)分解；抑制蛋白質(zhì)合成；導(dǎo)致 “負(fù)氮平衡”

3、。3.脂肪代謝:促進(jìn)脂肪分解，抑制合成，使血膽固醇含量增高。 4.水鹽代謝：弱的鹽皮質(zhì)激素樣作用，潴鈉排鉀排鈣,,【藥理作用】,1.抗炎作用2.抗免疫3.抗毒4.抗休克5.其他作用,1.抗炎作用,抗炎特點: 作用強(qiáng)大，對抗各種原因引起的炎癥，對炎癥的各個時期均有明顯抑制作用。 抗炎機(jī)制： （1） 穩(wěn)定溶酶體膜 （2）抑制炎癥介質(zhì)的合成與釋放 （3）抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生 （4）抑制肉

4、芽組織的增生,2.抗免疫作用 大劑量可以抑制免疫反應(yīng)許多環(huán)節(jié),,①誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞DNA降解。②影響淋巴細(xì)胞的物質(zhì)代謝。③誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞的凋亡。④抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬處理。 注意：GCS對正常生理免疫和病理免疫無特異性， 長期使用可使機(jī)體免疫力下降，易發(fā)感染。 抗過敏作用----減少過敏介質(zhì)的產(chǎn)生，最終減輕過敏性癥狀。,3.抗毒作用,對細(xì)菌外毒素的損害無保護(hù)作用，但可提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，迅速退熱并緩解毒血癥狀

5、，減輕其對機(jī)體造成的損害。,超大劑量的糖皮質(zhì)激素可用于嚴(yán)重休克（感染中毒性休克）。機(jī)制：抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，減輕組織損傷；穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）所致的心肌收縮無力與內(nèi)臟血管收縮；興奮心臟、加強(qiáng)心肌收縮力，使心輸出量增多；擴(kuò)張痙攣收縮的血管，改善微循環(huán)；提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。,4.抗休克作用,5.其他作用,(1)血液與造血系統(tǒng)：刺激骨髓造血（1)紅細(xì)胞、血紅蛋白含量增加；2)大劑量GCs使血小板含量

6、增加；3)中性粒細(xì)胞含量增加，但降低其功能；4)大劑量外源性GCs使淋巴細(xì)胞含量減少。 （2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：減少γ-GABA濃度，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動、失眠等。 偶可誘發(fā)精神失常。,胃酸、胃蛋白酶分泌增加,胃粘膜粘液分泌減少，上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)換率 減低，胃粘膜自我保護(hù)與修復(fù)能力減弱。,（3）消化系統(tǒng)：,利：提高食欲，促進(jìn)消化 弊：誘發(fā)、加重潰瘍，潰瘍出血、穿孔,1.替代療法

7、 (1) 慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全 原發(fā)性：腎上腺次全切除術(shù)后及腎上腺感染性、自身免疫性或出血創(chuàng)傷等疾病之后。 繼發(fā)性：多為垂體病變引起。 (2) 急性腎上腺皮質(zhì)功能不全（腎上腺危象）,臨床應(yīng)用,2.嚴(yán)重感染及炎癥 （1）嚴(yán)重急性感染 如：中毒性菌痢、爆發(fā)性流腦、中毒性肺炎、重癥傷寒、敗血癥等。 對嚴(yán)重感染治療應(yīng)遵循的用藥原則： ① 與足量強(qiáng)效的抗感染病原的

8、藥物合用。 ② 早期應(yīng)用、足量、短療程。 ③ 病毒、真菌性炎癥不用。,GCs 減少炎性滲出,防止組織過度破壞,抑制粘連及瘢痕形成如：腦炎、結(jié)核性腦膜炎、心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎，損傷性關(guān)節(jié)炎以及燒傷后疤痕攣縮等。 眼科炎癥如：虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎等非特異性炎癥。,（2）防止某些炎癥后遺癥,（1）自身免疫性疾病 風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性紅斑狼瘡、自身免疫性貧血和腎病綜合征。（

9、2）過敏性疾病 蕁麻疹、枯草熱、血清病、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、支氣管哮喘，GCs可作為輔助用藥。（3）異體組織、器官移植 足量長期應(yīng)用后，抑制對移植組織器官的排斥反應(yīng)。,3．自身免疫性和過敏性疾病,適用于各種病因引起的休克，在與針對休克病 因的治療措施聯(lián)合應(yīng)用時，能幫助病人度過危險期。 1）感染中毒性休克多選用，在有效抗菌藥物治療，及早、短時間突擊使用大劑量GCs療效好。 2）過敏性休克次選，可與首選藥腎上腺

10、素合用。 3）心源性、低血容量性休克，一般對因?qū)ΠY治療，可用。,4.抗休克治療,5. 血液病,可用于急性淋巴細(xì)胞性白血病、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥等，可用于溶血性貧血.,6. 局部應(yīng)用,接觸性皮炎，濕疹、牛皮癬等，氟輕松（膚輕松），氫化可的松 霜劑，軟膏，洗劑等。,1. 長期大量應(yīng)用引起的不良反應(yīng):（1） 類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合癥 因三大物質(zhì)代謝及水鹽代謝紊亂所致。 A.滿月臉，水牛背，向心性肥胖（脂代謝

11、及分布異常） B.皮膚變薄、肌肉萎縮, C.痤瘡、多毛, D.浮腫，低血鉀，高血壓等, E.高血糖，糖尿。,不良反應(yīng),糖皮質(zhì)激素長期大量應(yīng)用所致不良反應(yīng),停藥后可自行消退，必要時對癥處理，降壓，降糖，補(bǔ)鉀，低鹽高蛋白等。,,處理,(2)誘發(fā)或加重感染 GCs 抑制機(jī)體防御功能,長期應(yīng)用?？烧T發(fā)感染,或使?jié)撛诓≡顢U(kuò)散,尤其在機(jī)體抵抗力下降時。（3）消化系統(tǒng)并發(fā)癥 胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃粘液分泌，降低胃腸粘膜

12、的抵抗力，可誘發(fā)或加劇胃、十二指腸潰瘍，甚至造成消化道出血或穿孔。（4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 引發(fā)高血壓和動脈粥樣硬化。（5）骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等（6）其他 精神失常。,長期應(yīng)用尤其是連續(xù)給藥的病人，減量過快或突然停藥，可引起腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全。 原因：長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素，反饋性地抑制腦垂體前葉對 ACTH的分泌，引起腎上腺皮質(zhì)廢用性萎縮。少數(shù)病人遇到嚴(yán)重應(yīng)激情況如感染，創(chuàng)傷時，可發(fā)生腎上腺危象

13、。,2 停藥反應(yīng),（1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全：,因病人對激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快而致原病復(fù)發(fā)或惡化。,(2)反跳現(xiàn)象,精神病和癲癇， 活動性消化性潰瘍， 新近胃腸吻合術(shù)，骨折，創(chuàng)傷修復(fù)期， 嚴(yán)重高血壓， 糖尿病，孕婦，抗菌藥不能控制的感染如水痘、霉菌 感染等。適應(yīng)證與禁忌證同時并存時，應(yīng)全面分析，權(quán)衡利弊，慎重決定。病情危急的適應(yīng)證，雖有 禁忌證存在，仍不得不用，待危急情況過去后，盡早停藥或減量。

14、,禁忌證,【糖皮質(zhì)激素的用法與療程】,1.大劑量突擊療法： 適用于危重病人搶救，如嚴(yán)重中毒性感染及各種休克。常用氫化可的松，首劑200mg～300mg靜滴，一日量可達(dá)1g以上，療程3～5天。,用于結(jié)締組織病、腎病綜合征、各種惡性淋巴瘤、淋巴性白血病等。一般開始用潑尼松口服10mg～20mg，每日3次，有效后減量，每3～5天減一次直至最小有效維持量(稍高于生理劑量）。,2. 一般劑量長期療法：,用于垂體功能減退，急慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全

15、等。用一般維持量，可的松每日12.5～25mg，氫化可的松每日10～20mg。,3 .小劑量替代療法：,每隔一日早晨7～8時給予潑尼松和潑尼松龍等GCS?！锲べ|(zhì)激素分泌有晝夜節(jié)律性★根據(jù)其節(jié)律性對某些慢性疾病采用隔日一次給藥法，將一日或兩日的藥量在隔日晨一次給予?！镆饬x：減少對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制。,4.隔日療法：,第二節(jié) 鹽皮質(zhì)激素類藥,鹽皮質(zhì)激素主要有醛固酮和去氧皮質(zhì)酮，由腎上腺皮質(zhì)球狀帶所分泌。它的分泌受腎素-血管緊張素

16、系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。鹽皮質(zhì)激素主要維持集體正常的水.鹽代謝。能促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管Na+的重吸收和K+、H+的分泌，具有明顯的保鈉排鉀作用，其糖皮質(zhì)激素樣作用較弱，僅為可的松的1/3。主要用于慢性皮質(zhì)功能減退癥，糾正水.電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)水.電解質(zhì)平衡。,第三節(jié) 促皮質(zhì)素及皮質(zhì)激素抑制藥,一、促皮質(zhì)素ACTH 是維持腎上腺正常形態(tài)和功能的重要激素。其合成和分泌在垂體前葉嗜堿細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行,受下丘腦促皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)的調(diào)節(jié)

17、。 特點：能促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)束狀帶增生肥大，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌， ACTH缺乏將引起腎上腺皮質(zhì)萎縮，分泌功能減退。僅當(dāng)皮質(zhì)功能完好時才能發(fā)揮促進(jìn)GCS分泌的作用。,口服會被胃蛋白酶破壞，只能注射給藥。起效慢，用藥后2h才開始分泌GCS，不宜用于急救。臨床上用于診斷腦垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能水平;預(yù)防皮質(zhì)激素停藥前后發(fā)生的皮質(zhì)功能不全。,二、皮質(zhì)激素抑制藥用于代替外科腎上腺皮質(zhì)切除術(shù)，臨床上常用的藥物有米托坦和美替拉酮。