腎上腺皮質(zhì)癌個(gè)案

1、一例腎上腺皮質(zhì)癌患者的護(hù)理,,,查房目標(biāo),熟悉腎上腺皮質(zhì)癌病因及臨床表現(xiàn)了解腎上腺皮質(zhì)癌輔助檢查及治療方法掌握腎上腺皮質(zhì)癌圍手術(shù)期護(hù)理措施,基本資料,,床號(hào)：16床姓名：閆俠性別：女年齡：33歲 住院號(hào)：201534566職業(yè)：無(wú)業(yè)婚姻：已婚文化程度：小學(xué) 入院診斷：腎上腺皮質(zhì)癌？,病史簡(jiǎn)介,●現(xiàn)病史：患者系“出現(xiàn)納差、尿頻伴下腹部疼痛半年余”于2015.10.14入住我科。 患者主訴白天尿頻癥狀明顯，夜尿1-

2、2次/晚，大便難解，1次/1-2天?！褡o(hù)理查體：T：36.5℃ P：80次∕分 R：20次∕分 BP：118∕78㎜Hg。雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙輸尿管徑路無(wú)壓痛，恥骨上區(qū)無(wú)壓痛?！褫o助檢查： 血生化： K+：4.0mmol/L。 血常規(guī)：紅細(xì)胞3.56×1012/L，血紅蛋白108g/L 24小時(shí)尿：尿香草苦杏仁酸：13.11mg/24h（0-13.8） 血皮質(zhì)醇：186ng/ml

3、(上午)（66-286） 血醛固酮：84.91pg/mL(立位)（70-350)/(臥位)（12-150） 腎素活性0.6ng/ml/lur（普食臥位：0.15-2.33；普食立位：1.31-3.95）,病史簡(jiǎn)介,●病程：入科后完善相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑給予測(cè)血壓2次/日，BP值波動(dòng)在98-140/62-86mmHg之間，10.16遵醫(yī)囑給予哌唑嗪口服及擴(kuò)容治療，原定于10.23行手術(shù)治療，10.

4、20患者出現(xiàn)感冒癥狀，遵醫(yī)囑予以美撲偽麻片口服?，F(xiàn)等待病情緩解擇期手術(shù)。,腎上腺的基本知識(shí),腎上腺是腎臟上方的腺體，位于腹膜后.其組織學(xué)結(jié)構(gòu)分為皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分，腎上腺各部位分泌功能異常皆可引起不同的疾病。皮質(zhì)呈淡黃色,厚約 1mm , 占整個(gè)腎上腺的90%左右。髓質(zhì)呈暗紅色。絕大部分被皮質(zhì)包繞，位于腎上腺 髓質(zhì)呈暗紅色。絕大部分被皮質(zhì)包繞，位于腎上腺中間。,一、腎上腺皮質(zhì)分泌的激素 1、鹽皮質(zhì)激素，主要是醛固酮及

5、少量的皮質(zhì)酮 2、糖皮質(zhì)激素，主要是皮質(zhì)醇及少量的皮質(zhì)酮 3、性激素，主要是雄激素及少量的雌激素二、腎上腺髓質(zhì)分泌的激素 1、腎上腺素 2、去甲腎上腺素,腎上腺的基本知識(shí),腎上腺的基本知識(shí),腎上腺皮質(zhì)各種激素的生理作用 醛固酮 -----調(diào)節(jié)水鹽代謝 （即留鈉排鉀作用） 皮質(zhì)醇-----主要影響糖蛋白質(zhì)和脂肪代謝 性激素-----量比較少，主要影響性行為及副性特征腎上

6、腺髓質(zhì)激素的生理作用 1、腎上腺素及去甲腎上腺素的合成 2、腎上腺素及去甲腎上腺素的調(diào)節(jié),腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)均可發(fā)生腫瘤一、腎上腺皮質(zhì)腫瘤包括——腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腎上腺皮質(zhì)癌。它主要引起皮質(zhì)醇增多癥與原發(fā)性醛固酮增多癥(多為腺瘤引起)。二、腎上腺髓質(zhì)腫瘤——主要為嗜鉻細(xì)胞瘤。,腎上腺的基本知識(shí),腎上腺皮質(zhì)癌（ACC）,起源于腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞的少見的惡性腫瘤 ，臨床上，腎上腺皮質(zhì)癌由于分泌不同的激素可伴嚴(yán)重的內(nèi)分泌異常

7、，其中最常見是柯興氏綜合征，其次是腎上腺生殖器綜合以及混合性的激素異常分泌，如柯興氏男性化綜合征，而且皮質(zhì)癌伴這些異常綜合征者遠(yuǎn)比皮質(zhì)腺瘤常見 。,95%的ACC直徑>5cm（平均10cm），多伴有出血、壞死，腫瘤重量在250-1000g.約40%在診斷時(shí)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見肺、肝、腹膜后淋巴結(jié)和骨。其組織結(jié)構(gòu)與形態(tài)和正常腎上腺皮質(zhì)相像，良惡性鑒別困難，有時(shí)需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、大體、鏡下組織學(xué)形態(tài)和免疫組化綜合判斷。

8、 染色體的異常和生長(zhǎng)因子產(chǎn)物的改變是腎上腺皮質(zhì)癌發(fā)生的可能原因。也有研究發(fā)現(xiàn)女性的口服避孕藥和男性的吸煙是腎上腺皮質(zhì)癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。,病理病因,臨床表現(xiàn),ACC臨床表現(xiàn)取決于腫瘤的功能狀態(tài)和體積大小。50%-79%的ACC具有內(nèi)分泌功能，其中混合分泌皮質(zhì)醇和雄激素的庫(kù)欣綜合征(CS)伴男性化最常見，單純男性化（痤瘡、多毛、乳房萎縮、月經(jīng)異常等）20%，女性化（睪丸萎縮、乳房增大等）10%非功能性ACC起病隱匿，多與腫瘤局部進(jìn)展有

9、關(guān)：腹部脹痛、惡心、食欲不振、消瘦、貧血、低熱、骨痛等。約50%可觸及腹部包塊。,分期,I 期 :腫瘤 < 5 cm， 無(wú)局部浸潤(rùn) ， 無(wú)淋 巴結(jié)或遠(yuǎn) 處轉(zhuǎn)移 II 期 :腫瘤 ≥ 5 cm ， 余 同 I 期 Ⅲ期:局部浸潤(rùn)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 IV 期:侵犯 臨近器官或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 。,輔助檢查,1.影響學(xué)檢查： B超 可發(fā)現(xiàn)直徑1cm的腎上腺腫瘤,但對(duì)發(fā)現(xiàn)腎上腺輕度增大和較小腫塊的敏感性較低，對(duì)左側(cè)腎上腺區(qū)

10、的觀察還易受到胃腸道氣體的干擾。 CT 可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)腫瘤，診斷腎上腺腫瘤較準(zhǔn)確的輔助檢查，易于發(fā)現(xiàn)腎上腺較小病變，并能顯示病變的某些組織學(xué)特征，例如脂肪、液體及鈣化等成分。 MRI 可發(fā)現(xiàn)垂體腫瘤或微腺瘤，可見腫塊形態(tài)不規(guī)則，多侵及周圍組織，對(duì)腎上腺非功能性腫塊的鑒別診斷有很大價(jià)值。,,,輔助檢查,,治療,手術(shù)是ACC的主要治療手段手術(shù)指征I-Ⅲ期腫瘤；IV期腫瘤（1）原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶能完全切除者（2）姑息減瘤，目

11、的在于緩解皮質(zhì)醇高分泌，預(yù)后差，生存期<12個(gè)月；術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，再次手術(shù)切除，可延長(zhǎng)生存手術(shù)范圍：完全切除是獲得長(zhǎng)期生存的基礎(chǔ)，應(yīng)完整切除腫瘤包括其周圍脂肪組織、可疑腫瘤受侵區(qū)域及淋巴結(jié)。手術(shù)方式：腹腔鏡腎上腺切除術(shù),,,1 嚴(yán)密監(jiān)控血壓和脈搏 高血壓改變是腎上腺疾病的主要臨床表現(xiàn)。由于大量分泌兒茶酚胺，外周血管長(zhǎng)期處于收縮狀態(tài)，患者血壓升高，心率增快。因此，患者入院后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓和脈搏，并做好記錄。術(shù)前需嚴(yán)格控制血

12、壓，讓血壓基本恢復(fù)正常范圍方可手術(shù)，以減少術(shù)中因觸摸和擠壓腫瘤而導(dǎo)致血壓驟升所帶來(lái)的危險(xiǎn)性。通常給予腎上腺素能受體阻滯劑哌唑嗪。糾正心律失常最常用的藥物是倍它樂克或心得安。術(shù)前用藥不可用阿托品，因?yàn)榘⑼衅房梢种泼宰呱窠?jīng)，使心率加速，可誘發(fā)心律失常。,術(shù)前護(hù)理,2. 堅(jiān)持?jǐn)U容 由于切除腫瘤后體內(nèi)兒茶酚胺濃度降低，可引起血壓急劇下降，術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)難以糾正的低血容量休克，升壓藥應(yīng)用時(shí)間明顯延長(zhǎng)，甚至危及生命。為此，術(shù)前5-7日給予中、低分

13、子右旋糖酐、平衡液、0.9%生理鹽水或5%葡萄糖注射液，每日補(bǔ)充液體量在1500ml—3000ml左右，以充分?jǐn)U容。為患者輸液時(shí)應(yīng)做好充分的解釋工作，讓患者認(rèn)識(shí)到輸液的重要性使其積極配合。必要時(shí)可適當(dāng)輸血。,術(shù)前護(hù)理,3 、糾正電解質(zhì)失衡 由于該類患者食欲缺乏易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，表現(xiàn)為低鉀高鈉，因此應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，及時(shí)補(bǔ)充鉀和限制鈉的攝入。該患者有血鉀正常。規(guī)范采血體位，直立及握拳時(shí)均可使血清鉀增高，所以，應(yīng)平臥或低半臥位時(shí)采血。,

14、術(shù)前護(hù)理,術(shù)前護(hù)理,4、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 患者食欲差，根據(jù)患者飲食喜好，針對(duì)性制 作飲食，必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診。檢查治療間隙，在患者體能允許的情況下，家屬盡量陪患者外出走動(dòng)，幫助其營(yíng)養(yǎng)吸收,術(shù)后護(hù)理,5、 積極術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)協(xié)助患者做好心電圖、B超、X線胸片、CT、血常規(guī)、電解質(zhì)等各項(xiàng)檢查。 完善各項(xiàng)相關(guān)輔查 經(jīng)過(guò)擴(kuò)容和降壓后，血壓控制在正常范圍，心率＜90次/min，血細(xì)胞＜45%時(shí)可施行手術(shù)。手術(shù)以全麻較為安全。因此應(yīng)禁食禁飲1

15、2h，并備血以備術(shù)中用。,術(shù)前護(hù)理,6、 心理護(hù)理 由于長(zhǎng)時(shí)間下腹部疼痛，缺乏疾病的知識(shí)和不了解要進(jìn)行的手術(shù)，患者常表現(xiàn)出焦慮和恐懼。護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)向其講解疾病知識(shí)并告知其手術(shù)后可獲得良好的預(yù)后。告訴患者任何情緒波動(dòng)均可使血壓驟升而出現(xiàn)不良后果。因此要保持心情放松，保持積極樂觀的情緒以使血壓處于穩(wěn)定水平。同時(shí)避免單獨(dú)外出，以防意外。不能隨意停藥，以免出現(xiàn)血壓反跳而延期手術(shù)；按時(shí)服藥；用藥期間要注意血壓、心率的變化；服藥后臥床休息，

16、避免突然改變體位而發(fā)生低血壓性暈厥，因?yàn)檫@些藥物可引起體位性低血壓。該患者血壓平穩(wěn)。,,1 一般護(hù)理及病情觀察 按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理。搬動(dòng)患者時(shí)應(yīng)小心輕穩(wěn)，全麻未醒去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，給予心電監(jiān)護(hù)。每30分鐘監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，觀察神志、神經(jīng)反射恢復(fù)情況。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化，防止血壓忽高忽低。術(shù)后因血循環(huán)中兒茶酚胺迅速下降，外周血管擴(kuò)張，血壓下降，應(yīng)予補(bǔ)液，速度宜稍快，若病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、心慌、

17、血壓驟降或驟升等表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。,術(shù)后護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,2、體位護(hù)理 予半臥位，減輕腹壁切口張力，利于改善呼吸及循環(huán)，局限腹腔滲出液，利于引流液的排出3、管道護(hù)理 保持腹膜后引流管和導(dǎo)尿管引流通暢，妥善放置并固定各管道、保持引流管通暢，避免打折、扭曲、堵塞、定時(shí)順向擠壓引流管，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量等，一般術(shù)后2～3d引流液少于10ml拔除腹膜后引流管。,術(shù)后護(hù)理,4、飲食護(hù)理 由于患者術(shù)前代謝紊

18、亂，分解代謝增加，消瘦，腹痛、腹瀉、便秘癥狀時(shí)有出現(xiàn)。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、低膽固醇和低脂等易消化吸收的食物，并限制鹽和糖的攝入。,術(shù)后并發(fā)癥處理： 1、腎上腺危象：手術(shù)后24～48 h如出現(xiàn)軟弱無(wú)力、心慌、出汗、惡心、嘔吐及體溫升高、驚厥、嗜睡或出現(xiàn)昏迷等癥狀，應(yīng)警惕腎上腺危象的發(fā)生。其原因可能與手術(shù)后內(nèi)源性激素減量過(guò)快有關(guān) ?！√幚恚翰捎眉に刂委煟话阌?％葡萄糖或生理鹽水250mL＋氫化可地松1

19、00mg，在1-4小時(shí)滴完。若出現(xiàn)上述表現(xiàn)時(shí)，術(shù)后24～48 h內(nèi)不宜隨意搬動(dòng)及改變患者體位，待心率、血壓穩(wěn)定后方可允許其下床活動(dòng)。,術(shù)后護(hù)理,2、急性肺水腫：術(shù)前高血壓及術(shù)中術(shù)后的大量補(bǔ)液，使心臟負(fù)擔(dān)加重，容易產(chǎn)生左心衰竭，誘發(fā)肺水腫。護(hù)士應(yīng)能熟練掌握準(zhǔn)確判斷肺水腫的先兆，備好急救藥品和器械。,術(shù)后護(hù)理,出院指導(dǎo),1.術(shù)后應(yīng)防止外傷，注意衛(wèi)生，預(yù)防感染。盡量避免誘發(fā)高血壓的一切因素，如突然的體位改變、取重物、咳嗽、情緒波動(dòng)、擠壓腹

20、部等，學(xué)會(huì)自我護(hù)理。2.某些患者術(shù)后須補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)堅(jiān)持服藥，在腎上腺功能恢復(fù)的基礎(chǔ)上，逐漸減量，切勿自行加減量。少數(shù)病人術(shù)后血壓仍很高，原因是高血壓繼發(fā)血管病變所致。注意觀察血壓的變化，并給予擴(kuò)血管藥物調(diào)整血壓。3.定期復(fù)查：術(shù)后定期復(fù)查血，尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物，觀察其變化。,10月14日 P1 ：尿頻 I： 1.觀察排尿情況 2.保持會(huì)陰部清潔 3.必要時(shí)給予

21、藥物應(yīng)用,出院指導(dǎo),,10月14日 P2 ：腹痛 I：1.觀察期腹痛性質(zhì) 2.記錄疼痛評(píng)分 3.注意休息，保持情緒穩(wěn)定,10月16日 P3 ：用藥知識(shí)缺乏 I: 1.告知患者用藥的原因 2.告知患者準(zhǔn)時(shí)服藥的必要性，取得患者配合10月20日 O3：患者掌握