腎上腺皮質(zhì)增生課件

1、腎上腺疾病,-先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥,病例一,患者,男,12歲 血壓升高10個(gè)月,左腎上腺切除術(shù)后8個(gè)月 患兒于10個(gè)月前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高,達(dá)150/100 mmHg左右,無(wú)心慌心悸、頭痛、頭暈及多汗乏力,8個(gè)月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血、尿皮質(zhì)醇在正常范圍,促皮質(zhì)激素稍高,尿游離腎上腺素兩次復(fù)查均高于正常,間碘芐胍(MIBG)顯示“左側(cè)腎上腺占位”,診斷為“雙腎上腺皮質(zhì)增生,嗜鉻細(xì)胞瘤可能”,并行左腎上腺切除術(shù),術(shù)后病理示腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)狀增

2、生。但血壓控制仍不理想,給予“氨氯地平(絡(luò)活喜)5 mg qd”治療后,患兒血壓仍波動(dòng)于130~140 mmHg /80~100 mmHg左右既往患兒幼年時(shí)生長(zhǎng)速度快于同齡人,6歲半左右開(kāi)始有勃起、遺精等現(xiàn)象,入院查體,BP 140/100 mmHg,身高165 cm,體重69 kg,體重指數(shù)(BMI)25.3。無(wú)多血質(zhì)面容,無(wú)滿月臉及水牛背,無(wú)向心性肥胖,雙側(cè)乳腺無(wú)發(fā)育。腹部平軟,腹壁無(wú)紫紋,左側(cè)腹部可見(jiàn)陳舊性手術(shù)瘢痕,腋毛陰毛濃密

3、,陰莖約4 cm,睪丸約2 ml左右,實(shí)驗(yàn)室檢查,血游離皮質(zhì)醇 8am15.8ug/dL,4pm13.1ug/dL,12pm4.5ug/dL(10~20ug/dL) 血ACTH 692-866 ng/L (12~78 ng/L) 腎素活性(基礎(chǔ)PRA)0.14ug/L·h (0.1~0.5ug/L·h),激發(fā)0.30ug/L·h 醛固酮(基礎(chǔ))41.8ng/L,(站立) 42.4 ng/L (29

4、.4~161.5 ng/L),雌二醇33.0ng/L (12~48 ng/L),孕酮1.0ug/L,睪酮4.2ug/L(0.1~0.96 ug/L)促黃體生成素0.07IU/L ,促卵泡生成素0.05 IU/L17羥孕酮 14.59ug/L (0.6~3.3 ug/L) 硫酸脫氫異雄酮120.9 ug/dl (7~348 ug/dl),雄烯二酮19.39 ng/ml(0.14~3.1 ng/ml) 血鉀3.0 mmol/L 2

5、4小時(shí)尿:K+ 28.44 mmol/L,影像學(xué)檢查,腎上腺CT示“雙側(cè)腎上腺較前顯著增生,右側(cè)為著”;垂體MRI示“垂體未見(jiàn)明顯異?！薄９驱g片顯示骨骺基本愈合,約18歲左右。,診斷？,病史特點(diǎn),少年起病,以血壓升高為主要表現(xiàn) –繼發(fā)性高血壓?低血鉀 腎素活性受抑 –醛固酮水平不高ACTH顯著升高,原發(fā)或繼發(fā)?皮質(zhì)醇正常,提示存在腎上腺原發(fā)皮質(zhì)醇合成障礙 –繼發(fā)性ACTH升高17羥孕酮水平升高患者有性早熟癥狀及體征,實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)

6、現(xiàn)腎上腺源性雄激素合成增加 雙側(cè)腎上腺增生,膽固醇,孕烯醇酮,17-羥化酶,孕酮,21-羥化酶,11-羥化酶,3-脫氫酶,皮質(zhì)素,20,22裂解酶,11-脫氧皮質(zhì)酮,11-脫氧皮質(zhì)醇,17-羥孕烯醇酮,脫氫表雄酮,雄烯二酮,睪酮,雌酮,雌二醇,皮質(zhì)醇,18-羥化酶,18-氧化酶,皮質(zhì)酮,18-羥皮質(zhì)酮,醛固酮,,,,,,,,,,17-羥孕酮,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ACTH,腎素,,,,,,,,11羥化酶缺陷癥,先天性

7、腎上腺皮質(zhì)增生癥的少見(jiàn)類型,約占5%~8% 束狀帶糖皮質(zhì)激素合成顯著減少,ACTH反應(yīng)性分泌增加,雙側(cè)腎上腺增生酶的底物及其前體物質(zhì)積聚,鹽皮質(zhì)激素產(chǎn)生通路中去氧皮質(zhì)酮大量增加,該物質(zhì)具有強(qiáng)大的理糖作用和理鹽作用,理糖作用足以代償皮質(zhì)醇的不足,患者極少出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能危象的表現(xiàn),但可有消瘦和色素沉著;理鹽作用則導(dǎo)致水鈉潴留,血容量增加,出現(xiàn)高血壓、低血鉀等表現(xiàn)過(guò)量的前體物質(zhì)積聚,使腎上腺源性的性激素合成增加,雄激素產(chǎn)生過(guò)多,臨床

8、上表現(xiàn)為男性性早熟和女性男性化,對(duì)患兒及其父母的外周血DNA進(jìn)行CYP11B1基因突變檢測(cè),發(fā)現(xiàn)R453Q及R454C的復(fù)合雜合突變,膽固醇,孕烯醇酮,17-羥化酶,孕酮,21-羥化酶,11-羥化酶,3-脫氫酶,皮質(zhì)素,20,22裂解酶,11-脫氧皮質(zhì)酮,11-脫氧皮質(zhì)醇,17-羥孕烯醇酮,脫氫表雄酮,雄烯二酮,睪酮,雌酮,雌二醇,皮質(zhì)醇,18-羥化酶,18-氧化酶,皮質(zhì)酮,18-羥皮質(zhì)酮,醛固酮,,,,,,,,,,17-羥孕酮,,,,

9、,,,,,,,,,,,,,,,,,ACTH,,腎素,,鑒別診斷,Cushing綜合征 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 Liddle綜合征,病例二,患者,女,20歲 偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高2年 患者于2年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓偏高,130/85 mmHg左右,無(wú)心慌心悸、頭痛頭暈、多汗乏力等不適,未給予任何治療。此后患者不定期測(cè)量血壓,血壓波動(dòng)于120~135/80~90 mmHg。半年前因?qū)W習(xí)緊張“再次發(fā)現(xiàn)血壓升高”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,查腹部

10、CT示“左側(cè)腎上腺占位”,為進(jìn)一步診治來(lái)本中心就診?；颊咦杂咨砀?、智力與同齡人無(wú)異;14歲月經(jīng)初潮,周期規(guī)律,經(jīng)量中等既往其父(I:1)有高血壓病史,血壓波動(dòng)于140~150 /80 ~90 mmHg之間,因無(wú)明顯不適,未用藥治療;其母(I:2),兄(II:1)及妹(II:2)否認(rèn)同種疾病史;否認(rèn)其他遺傳疾病家族史,入院查體,血壓波動(dòng)于120~135 /80~90 mmHg,身高1.62 m,體重50 kg,無(wú)多血質(zhì)面容,無(wú)痤瘡、多毛

11、及紫紋。無(wú)滿月臉、水牛背及向心性肥胖。無(wú)肢端肥大改變。腋毛、陰毛缺如,乳腺及外陰發(fā)育同成熟女性(Tanner 5期),實(shí)驗(yàn)室檢查,血游離皮質(zhì)醇(F) 8am11.8ug/dL,4pm8ug/dL,12pm1.2ug/dL(10~20ug/dL) 血促皮質(zhì)激素(ACTH) 388 ng/L(12~78 ng/L) 腎素活性(基礎(chǔ)PRA)0.01ug/L·h(0.1~0.5ug/L·h),激發(fā)PRA 0.05u

12、g/L·h 醛固酮(基礎(chǔ))85.6ng/L(29.4~161.5 ng/L),醛固酮(站立) 52.5 ng/L 雌二醇(E2) 32.9 ng/L(12~48 ng/L),孕酮(P)3.39ug/L(0.27~3.9 ug/L),睪酮(T)0.17ug/L(0.1~0.96 ug/L)促黃體生成素(LH)6.86 IU/L (1.2~12.5 IU/L),促卵泡生成素(FSH)6.4 IU/L(3.2~10 IU/L)

13、 17羥孕酮 (17OHP)1.9 ug/L (0.6~3.3 ug/L) 血鉀3.61,影像學(xué)檢查,胸部X線正側(cè)位片及顱腦CT未見(jiàn)明顯異常。腎上腺CT: 雙側(cè)腎上腺增生,左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣改變。婦科B超示:子宮、卵巢未見(jiàn)異常,診斷？,病史特點(diǎn),青年高血壓 –繼發(fā)性高血壓ACTH顯著升高,提示存在腎上腺原發(fā)的皮質(zhì)醇合成障礙腎素活性顯著受抑第二性征缺如17羥孕酮水平正常雙側(cè)腎上腺增生,膽固醇,孕烯醇酮,17-羥化酶,孕酮,21

14、-羥化酶,11-羥化酶,3-脫氫酶,皮質(zhì)素,20,22裂解酶,11-脫氧皮質(zhì)酮,11-脫氧皮質(zhì)醇,17-羥孕烯醇酮,脫氫表雄酮,雄烯二酮,睪酮,雌酮,雌二醇,皮質(zhì)醇,18-羥化酶,18-氧化酶,皮質(zhì)酮,18-羥皮質(zhì)酮,醛固酮,,,,,,,,,,17-羥孕酮,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ACTH,腎素,,,,,,,17α羥化酶缺陷癥,皮質(zhì)醇合成顯著減少,促皮質(zhì)激素(ACTH)反應(yīng)性分泌增加,雙側(cè)腎上腺增生。 鹽皮質(zhì)激素產(chǎn)生通

15、路中去氧皮質(zhì)酮(DOC)大量增加,DOC對(duì)鹽代謝的影響則表現(xiàn)為水鈉潴留,血容量增加出現(xiàn)高血壓,低血鉀等表現(xiàn);而腎素活性顯著受抑,醛固酮合成下降由于雌激素和睪酮等性腺激素產(chǎn)生障礙,導(dǎo)致女性第二性征不發(fā)育,表現(xiàn)為性幼稚、原發(fā)性閉經(jīng)。而在男性,由于胚胎期的睪丸組織,仍可正常分泌抗苗勒管激素(AMH),使副中腎管退化,無(wú)子宮輸卵管出現(xiàn),內(nèi)生殖器為男性;而睪酮合成不足,使外生殖器分化呈女性化,表現(xiàn)為陰道盲端,呈假兩性畸形,膽固醇,孕烯醇酮,17

16、-羥化酶,孕酮,21-羥化酶,11-羥化酶,3-脫氫酶,皮質(zhì)素,20,22裂解酶,11-脫氧皮質(zhì)酮,11-脫氧皮質(zhì)醇,17-羥孕烯醇酮,脫氫表雄酮,雄烯二酮,睪酮,雌酮,雌二醇,皮質(zhì)醇,18-羥化酶,18-氧化酶,皮質(zhì)酮,18-羥皮質(zhì)酮,醛固酮,,,,,,,,,,17-羥孕酮,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ACTH,腎素,,,,,外周血DNA 的17α羥化酶/17,20碳鏈裂解酶的基因CYP17A1進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn),先證者 (II

17、:3)的CYP17A1基因第8外顯子1418位堿基出現(xiàn)腺嘌呤到胞嘧啶的純合突變,造成453位氨基酸苯丙氨酸到絲氨酸的替代突變(F453S)結(jié)論:非典型 17α羥化酶缺陷癥,病例三,患者,女,59歲 發(fā)現(xiàn)血壓升高3年 3年前出現(xiàn)發(fā)作性頭暈、黑朦,當(dāng)時(shí)測(cè)血壓160/80 mmHg,予以珍菊降壓片、非洛地平等治療,血壓一直波動(dòng)在150~170/70~90 mmHg之間,以后經(jīng)常出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛伴面部潮紅,以午后多見(jiàn),無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)面色蒼

18、白、出冷汗,無(wú)胸悶、心悸。1年前在本院行腎上腺CT示:雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)增生;左腎上腺占位,髓樣脂肪瘤可能。頭顱磁共振成像(MRI):垂體小腺瘤可能。半年前在外院復(fù)查頭顱MRI示:垂體微腺瘤證據(jù)不足。既往體健,已婚,不孕,未查明原因;13歲月經(jīng)初潮,周期規(guī)律,量中等,50歲絕經(jīng)。父母為近親結(jié)婚,有高血壓及心臟病史;患者有一妹妹,58歲,自訴“輸卵管堵塞”致不孕。,入院查體,BP 170/80 mmHg,體重72 kg,身高167 cm,體

19、質(zhì)指數(shù)(BMI)25.8。全身皮膚無(wú)多毛紫紋,無(wú)滿月臉,唇周可見(jiàn)小須,無(wú)多血質(zhì)面容及水牛背,腋毛濃密,甲狀腺無(wú)腫大。陰蒂肥大,無(wú)陰唇融合,有尿道開(kāi)口與陰道開(kāi)口,陰毛呈女性分布。雙下肢無(wú)水腫,實(shí)驗(yàn)室檢查,血游離皮質(zhì)醇 8am16.7ug/dL,4pm10.9ug/dL,12pm14.6ug/dL血ACTH 20.2ng/L (12~78 ng/L) 腎素活性(基礎(chǔ))0.16 ug/(L·h) (0.1~0.5ug/L

20、83;h),(激發(fā))1.77 ug/(L·h) 醛固酮(基礎(chǔ))123.30 pg/ml (29.4~161.5 ng/L),(站立)167.40 pg/ml 雌二醇 25.66 pg/ml (12~48 ng/L),,孕酮 5.88 ng/ml,睪酮1.06 ng/ml (0.1~0.96 ug/L),硫酸脫氫表雄酮(DHEA-S)257.22 ug/dl(7~348 ug/dl);雄烯二酮9.87ng/ml(0.14~3

21、.1 ng/ml) 黃體生成素23.10 mIU/ml,卵泡刺激素32.10 mIU/ml,泌乳素21.56 ng/ml 17-羥孕酮47.60 ng/ml (0.6~3.3 ug/L),影像學(xué)檢查,腎上腺CT(平掃+增強(qiáng)):左側(cè)腎上腺髓樣脂肪瘤可能性大,雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生。B超:子宮和雙附件未見(jiàn)異常。,診斷？,病史特點(diǎn),老年高血壓—原發(fā)?繼發(fā)?ACTH,皮質(zhì)醇,醛固酮,腎素水平正常17羥孕酮水平升高腎上腺源性雄激素水平升高

22、雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生,膽固醇,孕烯醇酮,17-羥化酶,孕酮,21-羥化酶,11-羥化酶,3-脫氫酶,皮質(zhì)素,20,22裂解酶,11-脫氧皮質(zhì)酮,11-脫氧皮質(zhì)醇,17-羥孕烯醇酮,脫氫表雄酮,雄烯二酮,睪酮,雌酮,雌二醇,皮質(zhì)醇,18-羥化酶,18-氧化酶,皮質(zhì)酮,18-羥皮質(zhì)酮,醛固酮,,,,,,,,,,17-羥孕酮,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,21-羥化酶缺陷癥,先天性腎上腺增生是最常見(jiàn)的常染色體隱性遺傳病之一,其中9

23、0%以上是由于21-OH缺陷所致。 21-OH的活性缺乏引起血皮質(zhì)醇減少,對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸的抑制減弱,ACTH反應(yīng)性分泌增多,促進(jìn)腎上腺增生大量前體物質(zhì)孕酮及17-OHP堆積,并且向無(wú)需21-OH作用的雄激素合成途徑轉(zhuǎn)化,使雄烯二酮、睪酮等增多,經(jīng)典型又分為失鹽型(SW)及單純男性化型(SV),在不同人群中的發(fā)生率約在1∶ 10000~1∶ 18000。失鹽型主要表現(xiàn)為,除出生時(shí)女性的外生殖器兩性畸形及男性異常增大

24、的陰莖外,嚴(yán)重醛固酮缺乏所致的電解質(zhì)紊亂(脫水、低鈉、高鉀)是其主要臨床特點(diǎn);單純男性化型表現(xiàn)類似,但無(wú)失鹽癥狀,非經(jīng)典型發(fā)生率在1∶ 100~1∶ 1000左右,而在雄激素增多的婦女中可達(dá)6%,其21-OH受累程度相對(duì)較輕,臨床表現(xiàn)差異很大,出生時(shí)外生殖器畸形不常見(jiàn)。女性以多毛、痤瘡、月經(jīng)紊亂、不孕等一系列雄激素增多的癥狀多見(jiàn),男性癥狀不典型,部分患者可完全無(wú)癥狀但是對(duì)于非經(jīng)典型患者,大部分雄激素增多者癥狀輕微,基礎(chǔ)17-OHP可正

25、?；蜉p度升高,此時(shí),快速ACTH興奮試驗(yàn)可提供更為準(zhǔn)確的診斷信息,一般認(rèn)為,推注ACTH 60分鐘后17-OHP大于15 ng/ml,結(jié)合臨床表現(xiàn),提示非經(jīng)典型21-OHD可能性更大,膽固醇,孕烯醇酮,17-羥化酶,孕酮,21-羥化酶,11-羥化酶,3-脫氫酶,皮質(zhì)素,20,22裂解酶,11-脫氧皮質(zhì)酮,11-脫氧皮質(zhì)醇,17-羥孕烯醇酮,脫氫表雄酮,雄烯二酮,睪酮,雌酮,雌二醇,皮質(zhì)醇,18-羥化酶,18-氧化酶,皮質(zhì)酮,18-羥皮質(zhì)