腎上腺皮質(zhì)功能減退講課

1、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥,,,病因臨床表現(xiàn)輔助檢查治療,,,,,,性激素,皮質(zhì)醇,醛固酮,,,腎上腺皮質(zhì)功能減退癥分類,急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：腎上腺危象慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥,按起病快慢分類,腎上腺皮質(zhì)功能減退癥分類,按病變部位分類,原發(fā)性：腎上腺疾病所致 Addison病繼發(fā)性：腺垂體分泌ACTH不足三發(fā)性：下丘腦分泌CRH不足,Addison 病,1855年，英國(guó)蓋伊醫(yī)院 Thomas Addison在尸解中發(fā)

2、現(xiàn)11例表現(xiàn)為貧血、全身疲乏無力、小心臟、胃腸功能紊亂、皮膚色素沉著的患者腎上腺有破壞性變化 世界醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中仍以他的名字命名此病： Addison's disease 慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥首次將臨床表現(xiàn)與內(nèi)分泌腺體解剖聯(lián)系在一起，開辟了臨床內(nèi)分泌學(xué)研究的里程碑,Thomas Addison (1793-1860) Addison病 Addison

3、貧血,慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥,Addison ?。ò⒌疑喜。└鞣N原因致雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)大部分破壞，腎上腺皮質(zhì)激素不足所致主要臨床表現(xiàn)：疲乏、軟弱、皮膚粘膜色素沉著、低血壓、小心臟、水鹽代謝失常、胃腸功能紊亂,感 染,腎上腺結(jié)核 既往占80%，系血行播散所致，常先有其他部位結(jié)核 腎上腺為干酪樣壞死病變，腎上腺鈣化常見 腎上腺真菌感染 與結(jié)核相似，也見于艾滋病后期 巨細(xì)胞病毒感染 艾滋病后期，AIDS已成為一常

4、見原因 5%病人常有機(jī)會(huì)性感染,自身免疫性腎上腺炎,雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)破壞，伴淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，髓質(zhì)不被破壞約75%血中可檢出抗腎上腺自身抗體近半數(shù)伴其他器官自身免疫性疾病，稱自身免 疫性多內(nèi)分泌腺病綜合征（APS）白種人HLA B8、DW3頻率較高,其他少見原因,惡性腫瘤轉(zhuǎn)移白血病浸潤(rùn)淋巴瘤淀粉樣變性血管栓塞先天性腎上腺發(fā)育不良腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良,雙側(cè)腎上腺切除放射治療破壞腎上腺酶系抑制藥酮康唑、

5、美替拉酮、氨魯米特細(xì)胞毒性藥物雙氯苯二氯乙烷(DDD),,,,醛固酮缺乏表現(xiàn),潴鈉排鉀功能減退 乏力 虛弱、消瘦 直立性低血壓 暈厥 休克,其他表現(xiàn),其他自身免疫性疾病的臨床表現(xiàn) 結(jié)核的臨床表現(xiàn),病因,腎上腺結(jié)核只有雙側(cè)腎上腺結(jié)核，大部分腎上腺組織被破壞才出現(xiàn)臨床癥狀多伴有肺、骨或其他部位結(jié)核灶在50年代約占慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退的半數(shù)，后隨結(jié)核病被控制而逐漸減少近年隨結(jié)核病發(fā)病率升高而逐漸最多,病因,自身

6、免疫紊亂特發(fā)性自身免疫反應(yīng)引起的腎上腺皮質(zhì)萎縮為目前常見原因血清中經(jīng)常可以測(cè)到抗腎上腺組織抗體主要侵及束狀帶細(xì)胞，抗原主要在微粒體和線粒體內(nèi)多伴有其他自身免疫紊亂疾?。憾喟l(fā)性內(nèi)分泌腺體功能不全綜合征（Schmidt綜合征），可包括如腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退、性腺衰竭、糖尿病、垂體功能減退、胃壁細(xì)胞抗體陽性、惡性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)腸瘤、重癥肌無力、孤立性紅細(xì)胞再生障礙等,病因,其他惡性腫瘤腎上

7、腺轉(zhuǎn)移，約占癌腫轉(zhuǎn)移患者的10％有雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，以肺癌和乳腺癌為多見也可見于雙側(cè)腎上腺切除術(shù)后、全身性霉菌感染、腎上腺淀粉樣變等,臨床表現(xiàn),發(fā)病緩慢  可能在多年后才引起注意偶有部分病例，因感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激而誘發(fā)腎上腺危象，才被發(fā)現(xiàn),臨床表現(xiàn),色素沉著  皮膚和粘膜色素沉著，多呈彌漫性，以暴露部，經(jīng)常摩擦部位和指（趾）甲根部、疤痕、乳暈、外生殖器、肛門周圍、牙齦、口腔粘膜、結(jié)膜為明顯色素沉著的原因?yàn)?/p>

8、糖皮質(zhì)激素減少時(shí)，對(duì)黑色素細(xì)胞刺激素（MSH）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌的反饋抑制減弱所致部分病人可有片狀色素脫失區(qū)繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者的MSH和ACTH水平明顯降低，故均無色素沉著現(xiàn)象,,,,,臨床表現(xiàn),乏力  乏力程度與病情輕重程度相平行輕者僅勞動(dòng)耐量差，重者臥床不起系電解質(zhì)紊亂，脫水，蛋白質(zhì)和糖代謝紊亂所致,臨床表現(xiàn),胃腸道癥狀  食欲不振、惡心、嘔吐上腹、右下腹或無定位腹痛有

9、時(shí)有腹瀉或便秘多喜高鈉飲食常伴有消瘦消化道癥狀多見于病程久，病情嚴(yán)重者,臨床表現(xiàn),心血管癥狀  由于缺鈉，脫水和皮質(zhì)激素不足病人多有低血壓（收縮壓及舒張壓均下降）和直立性低血壓心臟較小，心率減慢，心音低鈍。,臨床表現(xiàn),低血糖表現(xiàn)  體內(nèi)胰島素拮抗物質(zhì)缺乏和胃腸功能紊亂血糖經(jīng)常偏低，病情發(fā)展緩慢，多能耐受，癥狀不明顯僅有饑餓感、出汗、頭痛、軟弱、不安嚴(yán)重者可出現(xiàn)震顫、視力模糊、復(fù)視、精神失常、甚至抽

10、搐，昏迷本病對(duì)胰島素特別敏感，即使小劑量應(yīng)用也可以引起嚴(yán)重的低血糖反應(yīng),臨床表現(xiàn),精神癥狀  精神不振、表情淡漠、記憶力減退、頭昏、嗜睡部分病人有失眠，煩燥，甚至譫妄、精神失常,臨床表現(xiàn),腎上腺危象 　病人抵抗力低下任何應(yīng)激性負(fù)荷如感染、外傷、手術(shù)、麻醉等，均可誘發(fā)急性腎上腺皮質(zhì)功能減退性危象,臨床表現(xiàn),其他  對(duì)麻醉劑，鎮(zhèn)靜劑甚為敏感，小劑量即可致昏睡或昏迷性腺功能減退：如陽萎，月經(jīng)紊亂等原發(fā)病表

11、現(xiàn) 如結(jié)核病，各種自身免疫疾病及腺體功能衰竭綜合征的各種癥狀,輔助檢查,一般檢查血像檢查：輕度正細(xì)胞正色素性貧血，淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞偏高心電圖：低電壓和T波低平或倒置，Q～T時(shí)間可延長(zhǎng)X線檢查：可見心影縮小，呈垂直位,輔助檢查,血生化檢查：部分病人血清鈉偏低，血清鉀偏高血糖偏低，約1／3病例低于正常范圍OGTT呈低平曲線或反應(yīng)性低血糖,輔助檢查,特殊檢查尿17羥皮質(zhì)類固醇（17-OHCS）和17酮皮質(zhì)類固醇（

12、17-KS）：排出量低于正常，其減低程度與腎上腺皮質(zhì)呈功能平行關(guān)系血漿皮質(zhì)醇測(cè)定：多明顯降低，晝夜節(jié)律消失,輔助檢查,ACTH興奮試驗(yàn) ： 檢查腎上腺皮質(zhì)的功能貯備發(fā)現(xiàn)輕型慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退,輔助檢查,血漿ACTH基礎(chǔ)值測(cè)定  原發(fā)性:明顯增高多超過55pmol/L(250pg/ml)，常介于88～440pmol/L(400-200pg/ml)之間（正常

13、值1.1～11pmol/L即5～50pg/ml)繼發(fā)性: 濃度極低,輔助檢查-病因檢查,結(jié)核：在腎上腺區(qū)X光片中可能看腎上腺內(nèi)的鈣化灶可能有其他組織和器官的結(jié)核病灶,輔助檢查-病因檢查,自身免疫性：腎上腺皮質(zhì)破壞的患者血清中可能測(cè)到腎上腺皮質(zhì)抗體病人經(jīng)常伴有其他自身免疫性疾病及內(nèi)分泌腺功能低下轉(zhuǎn)移性：腎上腺癌腫患者，可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)性癌灶,治療,基礎(chǔ)治療  高鈉飲食替代療法：服氫化考的松每天20～30mg，或強(qiáng)地松

14、5～7.5mg，應(yīng)清晨服總劑量的 2／3，下午服1／3 如不能糾正乏力、疲倦和低鈉血癥，則可以加用小劑量鹽皮質(zhì)激素，如9α－氟氫考地松每日0.2mg或每月肌注三甲醋酸去氧皮質(zhì)酮125mg,治療,急性皮質(zhì)功能危象的治療 輕度應(yīng)激時(shí)每天增加氫化考地松50mg左右，不能口服者可以靜脈滴注給藥重度急性腎上腺危象，多危及生命，必須及時(shí)搶救補(bǔ)充鹽水，在前兩天應(yīng)迅速補(bǔ)充鹽水，每天2～3L,治療,急性皮質(zhì)功能危象的治療