腦外傷后腎上腺皮質(zhì)功能不全研究.pdf

1、目的:
　　皮質(zhì)激素在腦外傷病人急性期減輕腦水腫控制炎癥的作用被否定，但腦損傷可以直接損害下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA axis）結(jié)構(gòu)，而且嚴(yán)重?fù)p傷也可以抑制HPA軸功能。HPA軸的功能正常相關(guān)血流動力學(xué)穩(wěn)定及腦損傷病人的預(yù)后，因此尤為重要，腎上腺皮質(zhì)功能不全(adrenalinsuffenciency，AI)者需皮質(zhì)激素替代治療。能否正確評估腦外傷后HPA

2、軸功能，是指導(dǎo)皮質(zhì)激素替代治療的前提。腦損傷急性期，神經(jīng)內(nèi)分泌功能受到多種因素影響，而且目前無最佳的HPA軸功能評估方法;因此腦外傷后腎上腺皮質(zhì)功能不全的評估結(jié)果各不相同。有必要進(jìn)行臨床及實驗研究，明確顱腦損傷繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全的相關(guān)危險因素，探索腦損傷嚴(yán)重程度對繼發(fā)性腎上功能不全的影響，尋找最佳的HPA軸功能評估方法;以指導(dǎo)皮質(zhì)激素替代治療的臨床應(yīng)用。
　　方法:
　　首先，嚴(yán)格選擇不同損傷程度的單純顱腦損傷病人，應(yīng)

3、用小劑量ACTH1～24刺激試驗(Low dose short synacthen test，LDSST)，進(jìn)行腎上腺皮質(zhì)功能不全判定。據(jù)此判定結(jié)果，將有關(guān)病情評估數(shù)據(jù)、臨床檢查和治療信息，在單變量風(fēng)險分析的基礎(chǔ)上建立多元回歸模型;確定腦損傷后繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全的相關(guān)危險因素。然后，在確定的危險因素基礎(chǔ)上，進(jìn)行病例對照研究，確定危險因素間的相互關(guān)系;尋找抑制HPA軸功能的非損傷性因素。之后，在進(jìn)一步排除腦損傷以外非損傷性因素條件下

4、，根據(jù)病情嚴(yán)重程度分組，連續(xù)研究傷后6夭內(nèi)的HPA軸激素水平的變化趨勢。明確單純腦損傷嚴(yán)重程度對繼發(fā)性腎上功能不全的影響。由于血清游離皮質(zhì)醇相比總皮質(zhì)醇更具有生理活性，最后應(yīng)用固相萃取及高壓液相色譜技術(shù)分析腦外傷病人的血清游離皮質(zhì)醇濃度。初步探索腦外傷后血清游離皮質(zhì)醇分泌水平。應(yīng)用血清游離皮質(zhì)醇對顱腦損傷后繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全進(jìn)行評估，并與小劑量ACTH1～24刺激試驗相對照;確定血清游離皮質(zhì)醇對腎上腺皮質(zhì)功能不全評估效果。血清總皮

5、質(zhì)醇及ACTH水平均使用電化學(xué)發(fā)光法檢測。
　　結(jié)果:
　　我們進(jìn)行66例單純腦外傷病人的隊列研究，多元回歸模型發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的腦損傷(OR:6.69，CI:1.04-43.26)、鎮(zhèn)靜(OR:10.71，CI:1.15-78.89)和長期機(jī)械通氣(OR:4.75，CI:1.20-18.81)三種因素相關(guān)于腦外傷后急性期腎上腺皮質(zhì)功能不全。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對34例中型腦損傷病人進(jìn)行病例對照研究，發(fā)現(xiàn)丙泊酚鎮(zhèn)靜病人有45.0％的A

6、I發(fā)生率，而非鎮(zhèn)靜病人僅7.1％(P=0.024);而機(jī)械通氣≥4天和機(jī)械通氣＜4天兩組的AI發(fā)生率相比較無差異(38.9％vs18.8％，P=0.27)。基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平隨丙泊酚累積劑量增加明顯下降(r=-0.819，p=0.001)。LDSST刺激試驗后皮質(zhì)醇峰濃度，隨累積丙泊酚劑量增加明顯下降(r=-0.683，p=0.001)。ACTH水平隨累積丙泊酚劑量增加無明顯變化(r=-0.418，p=0.056)。確定只有鎮(zhèn)靜治療相關(guān)AI

7、發(fā)生后，對27例非鎮(zhèn)靜腦外傷病人，根據(jù)損傷程度分組。發(fā)現(xiàn)腦外傷的AI發(fā)生率為18.8％，而且全部發(fā)生于GCS≤8的重型腦損傷組。只有重型顱腦損傷組病人在傷后6天內(nèi)，基礎(chǔ)皮質(zhì)醇和ACTH水平隨時間變化，在傷后72小時達(dá)最低點分別為321.55(195.0-429.3) nmol/L和19.05(14.6-22.18)(pg/mL)，72小時后漸次升高。隨機(jī)直接檢測了另外27例腦外傷病人的血清游離皮質(zhì)醇水平，初步確定LDSST刺激后血清游離

8、皮質(zhì)醇＜52.5 nmol/L為腎上腺皮質(zhì)功能不全的判定標(biāo)準(zhǔn)。該評估方法與LDSST刺激后總皮質(zhì)醇＜500nmol/L判定結(jié)果有很好一致性（kappa值=0.842，p＜0.001）。
　　結(jié)論:
　　腦外傷病人鎮(zhèn)靜時間的延長，而不是機(jī)械通氣時間的延長高度相關(guān)AI發(fā)生風(fēng)險。建議評估腦外傷嚴(yán)重程度對HPA軸的損害時，應(yīng)避免大劑量丙泊酚鎮(zhèn)靜，減少丙泊酚應(yīng)用對AI評估的影響。急性期的腦損傷嚴(yán)重程度相關(guān)AI的發(fā)生，其發(fā)生時間主要集中