超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在后腹腔鏡腎臟手術(shù)中的應(yīng)用.pdf

1、目的：本研究通過與安慰劑對照，比較圍術(shù)期阿片類藥物用量、VAS疼痛評分、應(yīng)急反應(yīng)、血流動力學(xué)指標(biāo)及不良事件發(fā)生率，結(jié)合術(shù)者及患者的鎮(zhèn)痛滿意度評分，評估椎旁神經(jīng)阻滯用于單側(cè)后腹腔鏡腎臟手術(shù)術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，研究復(fù)合麻醉對于此類手術(shù)術(shù)中應(yīng)急反應(yīng)的影響。
　　方法：1.研究對象入選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)
　　病例入選標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡18～75歲。②18＜BMI＜28 kg/m2。③ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。④無嚴(yán)重視覺、聽覺障礙，

2、能閱讀文字。
　　排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全疾患，術(shù)后需進(jìn)ICU繼續(xù)治療者。②凝血功能異常。③有麻醉藥物過敏史。④有長期飲酒、慢性疼痛或長期服用精神類藥物病史。⑤穿刺部位有瘢痕、感染、腫瘤。⑥有惡性高熱病史或家族史。⑦不能配合隨訪或依從性差者。⑧孕婦及哺乳期婦女。
　　剔除標(biāo)準(zhǔn):已入組病例但符合以下條件之一者，應(yīng)予剔除:①誤診②符合排除標(biāo)準(zhǔn)③患者嚴(yán)重違反試驗(yàn)方案而影響研究的觀察④丟失或無法獲得重要的數(shù)據(jù)⑤研究者

3、判定繼續(xù)這項(xiàng)研究對患者的健康不利⑥受試者可以以任何理由退出。
　　2.研究對象及分組
　　選擇本院2014年6月至2015年10月?lián)衿谛泻蟾骨荤R腎臟手術(shù)患者60例（ASAⅠ～Ⅱ級）進(jìn)行研究。其中男性32例，女性28例，年齡25～75歲，體重指數(shù)19～28 kg/m2。
　　3.設(shè)盲及揭盲
　　設(shè)盲:雙盲設(shè)計，所有用于神經(jīng)阻滯的藥物均為無色無味的透明液體，受試者及觀察者均未告知分組情況，消除了來自受試者和觀察者的主

4、觀偏見。
　　揭盲:擬進(jìn)行兩次揭盲數(shù)據(jù)鎖定后由保存盲底的工作人員進(jìn)行第一次揭盲，此次揭盲列出每個受試者所屬的處理組別（如A組、B組或C組）而并不標(biāo)明哪一個為試驗(yàn)組或安慰劑組，當(dāng)統(tǒng)計分析結(jié)束后，寫出統(tǒng)計分析結(jié)果后進(jìn)行第二次揭盲，揭盲分別標(biāo)明A、B、C組中哪一組為羅哌卡因阻滯復(fù)合全麻組，哪一組為羅哌卡因+嗎啡阻滯復(fù)合全麻組或安慰劑對照組。
　　4.方法
　　所有患者術(shù)前禁食水8小時，均未給予術(shù)前用藥，入手術(shù)室后常規(guī)建立外周

5、靜脈通道，輸注復(fù)方氯化鈉溶液，以8ml/kg/h速度滴注補(bǔ)充禁食水所致的體液丟失。連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率（HR）、無創(chuàng)血壓(BP)、心電圖(ECG)及脈氧飽和度(SPO2)。在1％利多卡因局麻下行橈動脈穿刺置管術(shù)，監(jiān)測連續(xù)有創(chuàng)動脈壓，并連接Vigileo持續(xù)心排量監(jiān)護(hù)儀。三組患者均采用全身麻醉，全麻誘導(dǎo)前在超聲引導(dǎo)下實(shí)施患側(cè)椎旁間隙穿刺。先確定穿刺部位的胸椎棘突（T9及T11雙穿刺點(diǎn)），消毒后以1％利多卡因充分局部浸潤麻醉。用10

6、厘米長7號腰椎穿刺針從超聲探頭外側(cè)端進(jìn)針，沿椎板外側(cè)緣進(jìn)針刺破橫突間韌帶進(jìn)入胸椎旁間隙，將針尖置入預(yù)期位置后，回抽無血或腦脊液，即可緩慢注射藥液，注射15-20min后確認(rèn)平面，確定阻滯效果。
　　阻滯完成后20min開始全麻誘導(dǎo):靜脈注射丙泊酚1.5-2.5mg/kg、芬太尼2-4ug/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待患者睫毛反射消失后進(jìn)行面罩給氧輔助呼吸，3-5min后行氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，術(shù)中根據(jù)需要

7、調(diào)節(jié)潮氣量，吸呼比，呼吸頻率，維持ETCO2于35-45 mmHg左右。
　　5.觀察指標(biāo)
　　記錄術(shù)中瑞芬太尼總使用量以及術(shù)后1h、6h、12h、24h和48h嗎啡累積用量。術(shù)中記錄患者入手術(shù)室后靜息時(T0)、椎旁給藥15min后(T1)、手術(shù)開始后15min(T2)、30min(T3)、1h(T4)及手術(shù)結(jié)束時(T5)的SBP、MAP、HR、PETCO2、CI、CO及SVV值;記錄術(shù)中血管活性藥物使用量及次數(shù);術(shù)后1h

8、、6h、12h、24h、48h監(jiān)測MAP、HR、SPO2。分別于切皮前30min及切皮后30min從橈動脈抽取動脈血1ml行血?dú)夥治霰O(jiān)測，測定血糖及乳酸值。根據(jù)視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行疼痛評估，要求患者完全清醒，分別在安靜時和咳嗽時評分，在術(shù)后1h、6h、12h、24h、48h進(jìn)行。
　　6.統(tǒng)計分析
　　應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±s)表

9、示，計量資料組間比較分別采用完全隨機(jī)設(shè)計資料的方差分析(One-Way ANOVA)、配伍組設(shè)計資料的方差分析(Two-Way ANOVA)、拉丁方設(shè)計資料的方差分析（There-Way ANOVA）和t檢驗(yàn)，多重比較采用LSD（方差齊）或Dunnett's T3（方差不齊），率的比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果：1.一般情況比較:三組年齡、性別、體重指數(shù)、ASA分級、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P

10、＞0.05）。
　　2.術(shù)中瑞芬太尼用量比較:三組術(shù)中瑞芬太尼用量有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。與C組（1310.0±240.39ug）相比，A組（441.5±204.77ug）和B組（344.0±191.46ug）均明顯減少（P＜0.001），而A組和B組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.154）。
　　術(shù)后嗎啡累積用量比較:在術(shù)后1h、6h、12h、24h及48h的嗎啡累積量，與C組（0.85±0.81mg，3.60±1.1

11、9mg，5.80±1.48mg，7.10±1.29mg，7.25±1.55mg）相比，A組（0.10±0.45mg，0.65±0.49mg，2.00±0.86mg，3.40±1.67mg，3.50±1.67mg）和B組（0.00±0.00 mg，0.25±0.44mg，0.60±0.88mg，1.00±1.17mg，1.00±1.17mg）均明顯減少（P＜0.001），而A組高于B組，尤其是術(shù)后12h、24h及48h差異更為明顯(P＜0

12、.001)。
　　3.術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)比較:與C組相比，A組和B組術(shù)中的SBP、MAP及HR在T2、T3、T4、T5等時間點(diǎn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而PETCO2、CI、CO及SVV等指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。在血管活性藥物使用方面，A組阿托品共使用3次（合計0.9mg），麻黃堿共使用4次（合計24mg）;B組阿托品共使用2次(合計0.6mg)，麻黃堿共使用3次（合計18mg）;C組阿托品共使用3次（合計0.9

13、mg），麻黃堿共使用3次（合計18mg），三組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。
　　術(shù)后血流動力學(xué)指標(biāo)比較:三組間的MAP差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=18.065，P＜0.001)，術(shù)后1h、6h、12h、24h及48h間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.144，P=0.075)。三組間的HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.203，P=0.112)，但術(shù)后不同時間點(diǎn)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.041，P=0.018)，尤其是術(shù)后12及24h的心率較

14、其他時間點(diǎn)快。
　　4.切皮前后30min乳酸及血糖值比較:切皮前后三組間的乳酸值無統(tǒng)計學(xué)差異（組間F=0.053，P=0.948）。但三組間的血糖值在切皮前后有統(tǒng)計學(xué)差異(F=3.109，P=0.048)，切皮后高于切皮前。
　　5.術(shù)后VAS評分:在術(shù)后1h、6h、12h、24h及48h，三組間VAS評分無論在安靜狀態(tài)，還是在咳嗽狀態(tài)下差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。在安靜狀態(tài)下，與C組（4.20±1.67，4.8

15、5±0.99，5.201.06，0.90±0.85，0.65±0.93）相比，A組（0.10±0.31,0.65±0.67,1.80±1.01,1.00±0.79,0.40±0.68）和B組(0.00±0.00,0.35±0.59，1.75±0.97，0.75±0.72，0.30±0.57)均明顯減少;在咳嗽狀態(tài)下，與C組(5.65±1.93，6.75±1.37，7.30±1.03，3.35±1.23，1.50±1.61)相比，A組(0

16、.18±0.79，2.65±1.42,4.45±1.28,3.10±0.97,1.30±1.26)和B組(0.10±0.31,1.25±1.52,3.70±1.34，2.50±1.57，1.25±1.25)也明顯減少。
　　6.其他觀察指標(biāo)比較:三組間在PACU停留時間及術(shù)后住院時間上有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，C組明顯多于A組和B組， A組和B組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）;B組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯長于A組，差異具有統(tǒng)計學(xué)

17、意義（t=-5.056，P＜0.001）。在鎮(zhèn)痛滿意度評分方面，三組間患者評分存在統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，且A組和B組的評分均高于C組，而A、B兩組間差異無有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.573);三組間術(shù)者評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.343）。
　　7.不良事件比較:阻滯不全、損傷血管、氣胸、全脊麻、局麻藥中毒、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥以及術(shù)后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、低血壓、呼吸抑制、皮膚瘙癢、皮疹等不良反應(yīng)的發(fā)生率，三組之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.0