股神經長段缺損的顯微修復研究.pdf

1、背景：
　　股神經損傷臨床上并不少見，除繼發(fā)于創(chuàng)傷或者某些自身疾病外，有相當一部分為醫(yī)源性損傷。股神經損傷會導致同側屈髖、伸膝障礙以及大腿內側的感覺麻木，行走時步態(tài)不穩(wěn)易跌倒，從椅子上站起、爬樓梯困難，給患者的生活帶來極大的不便，應予以及時修復。而在各種損傷類型中，股神經長段缺損無疑是修復難度最大的。臨床上的股神經長段缺損相對少見，病因多為醫(yī)源性，比如腹膜后的神經鞘瘤切除術中常誤切股神經。特殊的致傷原因使得股神經長段缺損具有以下特

2、點:1、股神經缺損比較長，通常為Ⅳ度缺損;2、股神經比較粗，需要多股腓腸神經移植，很難行帶血管的神經移植;3、缺損局部多經歷創(chuàng)傷或手術史，瘢痕黏連重，血液循環(huán)差。因此，長段的股神經缺損臨床治療非常困難，是創(chuàng)傷外科醫(yī)生所面臨的嚴峻挑戰(zhàn)之一。目前臨床報道的股神經長段缺損的治療主要有兩種，一種是多股自體腓腸神經電纜式移植，一種是閉孔神經作為供體進行的神經轉位。關于自體神經移植，顧玉東認為在大于10cm的長段周圍神經干缺損者、神經移植床為瘢痕組

3、織或無血供組織以及伴四肢主要血管損傷的神經缺損的情況應考慮用帶血運的游離神經移植。但因為股神經與腓腸神經巨大的直徑差異，通常需要三至四段腓腸神經移植于缺損處方能滿足動力需求。即便用兩根靜脈動脈化的腓腸神經移植修復股神經動力也不足夠。如果用多股腓腸神經移植修復，則移植神經僅靠組織液提供營養(yǎng)，建立自身血液循環(huán)的時間較長，會造成部分移植神經中心發(fā)生壞死，影響治療效果。因此，有必要尋求更好的顯微修復方式，為移植神經提供穩(wěn)定的血供，使得移植神經盡

4、早建立自身的血液循環(huán)，以促進神經更好的再生，獲得良好的功能愈后。在神經移植間隔距離太大或者神經近斷端無法利用的情況下，神經轉位成為修復缺損的良好選擇。但相較于上肢較多的神經轉位術式，下肢神經損傷的神經轉位應用的還很少。因為閉孔神經具有與股神經來源相同、解剖位置相近、包含運動纖維等優(yōu)點，股神經損傷修復的轉位神經研究主要集中于閉孔神經。而多項解剖學研究也都證實了閉孔神經轉位修復股神經的可行性。與腓腸神經移植相比，閉孔神經移位修復股神經軸突再

5、生只需要通過一個吻合口，軸突再生距離也更短，理論上可以得到更佳的恢復效果。但利用閉孔神經主干轉位修復會損失內收的功能，利用前支轉位又不能提供足夠的軸突數量。所以有必要通過進一步的研究，尋求最佳的神經轉位方法，讓有限的轉位神經得以充分利用，獲得最佳的修復效果。
　　第一部分 神經移植床對股神經長段缺損修復效果影響的實驗研究
　　目的:觀察不同組織床上自體神經移植修復大鼠股神經長段缺損時移植神經的血運建立和神經再生情況，評價治療

6、效果。為臨床自體神經移植修復股神經長段缺損提供實驗依據。
　　方法:建立成年大鼠股神經長段缺損實驗動物模型，選擇不同組織床進行自體神經移植修復:A組（肌肉組織床），人為構建肌肉組織床，將移植神經埋于血運豐富的肌肉組織中，由肌肉組織為移植神經提供營養(yǎng)支持;B組（空白組織床），不人為構建組織床，移植神經置于修復位置不做處理，依靠組織液為移植神經提供營養(yǎng);C組（瘢痕組織床）將移植神經置于硅膠管中，模擬瘢痕組織，由組織液為移植神經提供營養(yǎng)

7、支持。于術后的不同時間點（1周、2周、4周、12周）分別取材，對移植神經和股四頭肌行組織學檢查、神經電生理檢查以及透射電鏡觀察，觀察移植神經血運建立、神經再生及肌肉功能恢復情況，對三組結果進行分析評估。
　　結果:肌肉組織床組移植神經血液循環(huán)建立的時間較其他兩組明顯縮短，而大鼠的BBB運動功能評分、運動單位電位波幅、肌重恢復率、肌細胞截面積恢復率以及有髓神經纖維通過率都要高于空白組織床組和瘢痕組織床組。兩相比較，空白組織床組的各項

8、指標又要優(yōu)于瘢痕組織床組。
　　結論:肌肉組織床可以為移植神經提供良好的血供和穩(wěn)定的生長環(huán)境，大大縮短了移植神經建立血液循環(huán)的時間，較早進入軸突生長與髓鞘形成期，從而獲得良好的神經再生效果。在進行長段神經移植時人為構建肌肉組織床進行修復，這既是神經移植方法的創(chuàng)新，也是理論的創(chuàng)新。該方法不僅適用于股神經長段缺損的修復，也同樣適用于其他周圍神經缺損的修復。
　　第二部分 股神經長段缺損的顯微修復臨床研究
　　目的:在臨床治

9、療兩例股神經長段缺損的病例中，人為構建肌肉組織床，將移植神經埋入肌肉，觀察分析患者預后，為臨床上自體神經移植修復股神經長段缺損提供指導。
　　方法:為兩位股神經長段缺損患者施行腓腸神經移植手術，術中構建肌肉組織床，將移植神經埋入肌肉，術后觀察患者的運動功能恢復情況，并對患者進行肌電圖、超聲及磁共振檢查，綜合分析手術療效。
　　結果:患者股四頭肌功能恢復滿意，伸膝肌力恢復至M4+，步態(tài)接近正常。
　　結論:在腓腸神經移植

10、治療股神經長段缺損的過程中，人為構建肌肉組織床，將移植神經埋入肌肉組織，可以促進移植神經再生，能夠取得良好的臨床療效，可以在股神經及其他周圍神經長段缺損的治療中推廣應用。
　　第三部分 股神經各肌支神經轉位修復方案的研究
　　目的:評估股神經各肌支的重要性，分析不同肌支組合的修復效果，為臨床上神經轉位至股神經各肌支治療股神經長段缺損提供優(yōu)選方案。
　　方法:動物實驗研究分為兩步。第一步，將20只大鼠隨機分為四組，每組僅

11、保留一支股神經肌支，通過觀察大鼠的膝關節(jié)功能變化來分析各肌支的重要性。第二步，將20只大鼠隨機分為兩組，一組保留股內側肌支和股直肌支，另一組保留股內側肌支和股外側肌支，通過觀察大鼠的膝關節(jié)功能變化對兩種組合方式進行評估。結合動物實驗研究的結果和臨床病例以及文獻資料來分析評估各種肌支修復組合。
　　結果:股四頭肌各肌支重要性依次為股內側肌支、股外側肌支、股直肌支和股中間肌支。保留股內側肌支和股直肌支的功能要低于保留股內側肌支和股外側