口服氟康唑在預防早產兒深靜脈置管時霉菌感染中的臨床意義.pdf

1、目的：隨著對醫(yī)院院內感染研究的不斷深入，新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)的管理已越來越受重視。對于剛剛失去母體的保護，對外界環(huán)境適應能力差，對疾病的抵抗力弱，生理功能尚未成熟的早產兒來說，院內感染是常見危害之一。眾多研究表明自經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(PICC)在NICU廣泛開展以來，院內感染發(fā)生率較前明顯提高。在導管相關性感染中，霉菌是主要致病菌之一，增加了早產兒的病死率和致殘率。侵襲性霉菌感染常見的臨床表現(xiàn)并無特征性，往往又易被原發(fā)

2、病或繼發(fā)細菌、病毒感染所掩蓋，加上傳統(tǒng)的真菌培養(yǎng)陽性率較低，故臨床早期診斷非常困難。因此，采取有效的手段預防霉菌感染顯得尤為重要。以往的研究把如何預防侵襲性霉菌感染的重點放在避免使用廣譜抗生素、撤離被霉菌感染的器械上等，直到最近，才有越來越多關于使用氟康唑來預防極低出生體重兒霉菌定植及侵襲性霉菌感染的報道。在成人患者及患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤或免疫缺陷疾病的兒童中，預防性應用氟康唑效果確定，但在新生兒尤其是極低出生體重兒中能否應用氟康唑預防

3、侵襲性霉菌感染仍具有較大的爭議。本研究通過對于出生時胎齡≤32周和/或出生體重≤1500克，采用PICC置管的早產兒在置管的第1、3、6、9、12天及置管兩周以后每隔一天口服氟康唑片，劑量為6mg/kg.次，直至拔除PICC導管的方法來探討氟康唑在預防早產兒深靜脈置管時侵襲性霉菌感染中的臨床意義。
　　 方法：選擇對象為2006年1月至2009年6月間來浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院新生兒監(jiān)護病房住院的早產兒共224例，男114例，

4、女110例。病例入選條件：(1)出生時胎齡≤32周和/或出生體重≤1500克。(2)入院期間置PICC患兒。采用回顧性、非隨機、非雙盲分析的方法，2006年1月至2007年12月間研究對象未采取預防性使用氟康唑，稱前預防期(PPE，pre-prophylaxis era)患兒，2008年1月至2009年6月間研究對象均采用預防性使用氟康唑，稱預防期( PE，prophylaxis era)患兒。采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析

5、，對比兩組患兒的基本臨床特點，分析兩組病人侵襲性霉菌感染的發(fā)生情況，其它早產兒的并發(fā)癥包括BPD、NEC、IVH、ROP等亦進行對比。收集兩組病人的常規(guī)生化指標，研究氟康唑應用是否對患兒肝功能造成損害，及有無增加膽汁淤積的發(fā)生率。
　　 結果：診斷標準參照《重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南》、《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)》及《血管內導管相關感染診斷和治療的循證醫(yī)學指南》。根據(jù)確證侵襲性真菌感染的診斷標準，

6、所有PPE組中診斷侵襲性霉菌感染的患兒均有相關臨床表現(xiàn)，且有1例患兒系血培養(yǎng)及無菌操作下經氣管插管吸出的下氣道分泌物培養(yǎng)結果陽性，考慮為霉菌敗血癥及霉菌性肺炎；3例患兒的血培養(yǎng)及PICC導管頭培養(yǎng)均為陽性，且為同一種霉菌，確診為導管相關性霉菌敗血癥；1例患兒PICC導管頭培養(yǎng)為陽性，血培養(yǎng)陰性，但結合診斷標準，臨床診斷為導管相關的侵襲性霉菌感染；1例侵襲性霉菌性肺炎患兒，在住院過程中出現(xiàn)肺部感染的臨床和X線表現(xiàn)，在無菌操作下經氣管插管吸

7、出分泌物獲得陽性培養(yǎng)結果，結合患兒經抗生素治療無效而抗霉菌藥物有效，故臨床診斷；另3例患兒系有典型的臨床表現(xiàn)，廣譜抗生素治療效果欠佳雖無陽性培養(yǎng)結果，但結合患兒抗霉菌藥物治療癥狀及體征好轉，符合擬診侵襲性霉菌感染標準。PE組患兒予以預防性氟康唑口服，療程為17.13±0.95天，無一例患兒出現(xiàn)霉菌感染。兩組相比較，P值<0.05，有顯著統(tǒng)計學意義，可認為口服氟康唑能有效地預防早產兒導管相關的侵襲性霉菌感染。將采用預防性應用氟康唑后患兒的

8、谷丙轉氨酶與PPE組患兒相比較，沒有出現(xiàn)顯著提高，兩組間比較膽汁淤積的發(fā)生率亦沒有顯著差異。但由于真菌培養(yǎng)陽性率低及本研究病例數(shù)有限等原因，口服氟康唑是否會產生耐藥菌株未得到明確結論。
　　 結論：⑴對于出生時胎齡≤32周和/或出生體重≤1500克，采用PICC置管的早產兒，采用口服氟康唑預防侵襲性霉菌感染有效。⑵口服氟康唑對于早產兒沒有明顯的肝細胞毒性，亦不會增加膽汁淤積的發(fā)生率。⑶口服氟康唑不會增加早產的其他并發(fā)癥的發(fā)生率。