存活心肌對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)遠(yuǎn)期心臟不良事件的預(yù)測(cè)作用.pdf

1、冠心病治療從不同病理基礎(chǔ)、不同階段以及疾病的個(gè)體出發(fā)，形成了從內(nèi)科藥物治療、介入治療到外科手術(shù)治療的全方位治療原則。在中國(guó)越來(lái)越多的冠心病患者接受著冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)并從中獲益。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，如何選擇治療策略，遠(yuǎn)期療效成為醫(yī)生最關(guān)注的重點(diǎn)。由于心肌的不可再生性，冠心病的治療原則都是恢復(fù)未死亡心肌(存活心肌)的血液供應(yīng)，所以各種治療策略的選擇以及再血管化后效果的評(píng)判都與一個(gè)極其重要的因素——存活心肌直接相關(guān)，也就是說(shuō)存活心肌是決定預(yù)

2、后的重要指標(biāo)。 既往關(guān)于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的危險(xiǎn)因素以及存活心肌與預(yù)后的研究揭示了一些有意義的結(jié)論，但仍有不足之處。如冠脈旁路移植術(shù)危險(xiǎn)因素分析中都沒(méi)有從心肌存活的角度參與分析，也沒(méi)有從心肌存活的角度探討遠(yuǎn)期預(yù)后。由于心肌存活在冠心病病理生理方面的重要性，本文期待在選擇治療前能夠了解更多的心肌存活和預(yù)后相關(guān)的信息，但是存活心肌是否可以評(píng)價(jià)再血管化后的遠(yuǎn)期療效，選用哪種方式評(píng)價(jià)預(yù)后成為本次研究的主要內(nèi)容。 目的：探討存活心

3、肌的量和部位與遠(yuǎn)期心血管不良事件之間的關(guān)系。 方法：臨床資料選自中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院1999年1月1日至2005年12月31日(以手術(shù)日期為準(zhǔn))行CABG術(shù)(包括缺血所致二尖瓣的乳頭肌功能不全需要同期行二尖瓣成形或置換術(shù)以及室壁瘤手術(shù))且術(shù)前進(jìn)行了同位素SPECT存活心肌試驗(yàn)的冠心病患者。排除院內(nèi)死亡患者后共709人進(jìn)入本研究。于術(shù)后定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪。調(diào)閱上述病人核醫(yī)學(xué)資料，以心室17節(jié)段對(duì)術(shù)前心肌灌注和代謝(存活)

4、情況進(jìn)行半定量評(píng)分并進(jìn)一步得出量化結(jié)果，在此基礎(chǔ)上計(jì)算出整體左心室以及前壁、側(cè)壁、間壁、下后壁、心尖各部位灌注和存活情況。并結(jié)合其他潛在危險(xiǎn)因素，通過(guò)受試者工作特征曲線(ROC曲線)、COX多因素分析等統(tǒng)計(jì)手段探尋心肌灌注、存活情況與事先選定的遠(yuǎn)期心臟不良事件：心因性死亡、再次入院以及復(fù)合終點(diǎn)事件之間的關(guān)系。 結(jié)果：平均隨訪天數(shù)為3.43±2.42年。用ROC曲線分別確定同位素整體存活評(píng)分對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期心源性死亡、再入院及復(fù)合終點(diǎn)事

5、件預(yù)測(cè)的相應(yīng)界值分別為15分、9分和13分。通過(guò)確定的界值將患者分組，經(jīng)Kaplam—Meier曲線分析界值上下兩組的遠(yuǎn)期事件發(fā)生有顯著差異，并通過(guò)了Log—rank方法的驗(yàn)證。同位素以整體灌注/存活為觀察點(diǎn)COX多元分析表明：同位素整體存活總評(píng)分與遠(yuǎn)期心源性死亡、遠(yuǎn)期再入院以及復(fù)合終點(diǎn)事件均有相關(guān)性，總存活分值越高，發(fā)生上述事件的可能性越大，是獨(dú)立的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。同位素整體存活百分比也是遠(yuǎn)期心源性死亡和復(fù)合終點(diǎn)事件的獨(dú)立保護(hù)性因子，但

6、和再入院有相關(guān)性的保護(hù)因子是總灌注百分比。同位素以5節(jié)段為觀察點(diǎn)COX多元分析表明：左心室心尖、側(cè)壁心肌的存活情況是遠(yuǎn)期心源性死亡的獨(dú)立保護(hù)性因子；左心室側(cè)壁灌注情況、前壁和側(cè)壁的心肌存活情況是遠(yuǎn)期再入院的獨(dú)立保護(hù)性因子；左心室前壁、側(cè)壁的存活心肌的情況是復(fù)合終點(diǎn)事件的獨(dú)立保護(hù)性因子。同位素以3支血管支配區(qū)域?yàn)橛^察點(diǎn)COX多元分析表明：前降支支配區(qū)、回旋支支配區(qū)的存活心肌情況是遠(yuǎn)期心源性死亡、遠(yuǎn)期再入院的獨(dú)立保護(hù)性因子；回旋支支配區(qū)域的

7、心肌存活情況同時(shí)還是復(fù)合終點(diǎn)事件的獨(dú)立保護(hù)性因子。 結(jié)論： 1.通過(guò)引入核醫(yī)學(xué)中關(guān)于心肌存活的指標(biāo)，結(jié)合其他相關(guān)因素，以左心室整體同位素灌注/代謝(存活)的情況出發(fā)，本文發(fā)現(xiàn)核素左心室存活心肌總評(píng)分對(duì)遠(yuǎn)期心源性死亡、再入院、復(fù)合終點(diǎn)事件有良好的區(qū)分性，評(píng)分分值越高，遠(yuǎn)期發(fā)生心臟不良事件的幾率越大。同時(shí)找到了上述評(píng)分預(yù)測(cè)不同遠(yuǎn)期事件的界值，當(dāng)評(píng)分超過(guò)該界值，該患者遠(yuǎn)期預(yù)后欠佳(整體存活總分15分、9分、13分分別是預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期

8、心源性死亡、再入院、復(fù)合終點(diǎn)事件的界值)。將總體存活和灌注情況協(xié)同其他相關(guān)因素引入COX回歸方程，整體存活情況和存活總分仍與遠(yuǎn)期不良心臟事件相關(guān)。 2.通過(guò)引入核醫(yī)學(xué)中關(guān)于心肌存活的指標(biāo)，結(jié)合其他相關(guān)因素，以左心室各節(jié)段同位素灌注/代謝的情況為著眼點(diǎn)發(fā)現(xiàn)左心室前壁和心尖部(大體等同于前降支支配區(qū))、側(cè)壁亦是回旋支支配區(qū)域的存活心肌情況是影響遠(yuǎn)期預(yù)后的重要的獨(dú)立相關(guān)因素。對(duì)于前壁部分心梗的患者，注重前壁即前降支再血管化的同時(shí)，亦應(yīng)