Ⅲ型主動(dòng)脈夾層內(nèi)隔絕術(shù)治療的近期療效分析與隨訪.pdf

1、背景與目的：
　　 高血壓是當(dāng)今社會(huì)最為普遍的一種慢性病，但也是各種心血管病最主要的危險(xiǎn)因素，如心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等1。但最兇險(xiǎn)以及最為可怕的當(dāng)屬主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈夾層指血液通過主動(dòng)脈發(fā)育不良或者被病因侵及的內(nèi)膜形成的裂口，進(jìn)入主動(dòng)脈壁后造成正常動(dòng)脈壁的分離而形成了真假兩腔，是當(dāng)今多見的主動(dòng)脈病變之一。當(dāng)然主動(dòng)脈夾層的發(fā)病因素不單純?yōu)楦哐獕?，還有主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜發(fā)育不良蛻變2、外傷等等。高血壓在普通人群中由于認(rèn)識(shí)不夠，

2、從而使得此病成為一種發(fā)生率居高不下的疾病。
　　 主動(dòng)脈夾層作為一種極其兇險(xiǎn)的心血管疾病，每年發(fā)病率大約為(5-10)/1000000，并且患者中男性患者:女性患者約為3∶113，全世界范圍內(nèi)Ⅲ型主動(dòng)脈夾層的在發(fā)病的急性期內(nèi)死亡率已經(jīng)達(dá)到27.4％24，其中未經(jīng)治療的患者者在24小時(shí)內(nèi)病死率高達(dá)21％，發(fā)病兩天內(nèi)死亡率高達(dá)50％5，在我國(guó)，報(bào)道病死率為14.9％36，因此及時(shí)和準(zhǔn)確診治是提高本病搶救成功率的關(guān)鍵，并且能夠有效的降

3、低患者的死亡率47。近年來腔內(nèi)修復(fù)治療在治療Ⅲ型主動(dòng)脈夾層發(fā)展迅速，成為DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層的優(yōu)先選擇58。腔內(nèi)修復(fù)最為常用的方法為覆膜支架的使用。主動(dòng)脈內(nèi)覆膜支架置入術(shù)其原理是利用帶膜支架的擴(kuò)張作用，使支架與主動(dòng)脈內(nèi)膜緊密相貼，有效地覆蓋動(dòng)脈內(nèi)膜破裂口，壓塞夾層動(dòng)脈瘤破口，重新恢復(fù)主動(dòng)脈血流，并使閉塞的動(dòng)脈夾層假腔血栓化、機(jī)化而達(dá)到有效的動(dòng)脈管腔重建，從而防止動(dòng)脈瘤的增大與破裂。此種術(shù)式具有:①手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，簡(jiǎn)化了手術(shù)步

4、驟，易于耐受。即使病人合并其它系統(tǒng)疾病而無法接受開胸開腹手術(shù)者也可進(jìn)行;②并發(fā)癥少;③住院時(shí)間短，恢復(fù)快;④出血少，術(shù)中一般不用輸血;⑤治療效果確實(shí)，病死率低9。本文旨在回顧性分析我科43例Ⅲ型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后近期療效并做隨訪。
　　 方法：
　　 我們選取2012年1月-2012年6月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心臟外科病區(qū)47例DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者，經(jīng)股動(dòng)脈切開，置入降主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架行降主動(dòng)脈破口隔絕腔

5、內(nèi)修復(fù)術(shù)。手術(shù)均在齊魯醫(yī)院第一手術(shù)室雜交手術(shù)間全身麻醉下進(jìn)行，其中有2例降主動(dòng)脈破口距離左鎖骨下動(dòng)脈較近，小于1.5cm，覆膜支架覆蓋封閉左鎖骨下動(dòng)脈，我們未行左鎖骨下旁路移植術(shù)，術(shù)后患者無缺血癥狀;42例行降主動(dòng)脈破口覆膜支架置入腔內(nèi)修復(fù)，保留左鎖骨下動(dòng)脈通暢。所有手術(shù)先解剖股動(dòng)脈并用+5-0Prolene滑線預(yù)縫荷包，直視下穿刺股動(dòng)脈，將豬尾巴導(dǎo)管置入升主動(dòng)脈造影，進(jìn)一步明確降主動(dòng)脈破口位置，然后測(cè)量支架錨定區(qū)的直徑，確定支架大小，

6、后植入支架，置入后再次造影確定支架封堵后效果，荷包縫線打結(jié)，明確無出血及血腫后逐層縫合切口。記錄選擇病例的一般資料（包括姓名、地址、聯(lián)系電話等）、心血管疾病病史、首發(fā)癥狀以及術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生、入院診斷、治療方法及術(shù)后轉(zhuǎn)歸。每位患者隨訪均在出院后的第六個(gè)月復(fù)查胸部CT，以明確覆膜支架的狀態(tài)。
　　 結(jié)果：
　　 本病癥狀以胸背部的劇烈疼痛為主，但無特異性，少數(shù)患者可以少尿、腹痛、腹脹等為首發(fā)癥狀;本組患者施行主動(dòng)脈腔內(nèi)覆

7、膜支架置入術(shù)均操作成功，由于術(shù)前及術(shù)中血壓控制良好，術(shù)中并未出現(xiàn)支架錯(cuò)放、移位、瘤體破裂、中轉(zhuǎn)手術(shù)的發(fā)生。其中3例出現(xiàn)小內(nèi)漏術(shù)中性球囊擴(kuò)張后即刻消失;2例破口距左鎖骨下動(dòng)脈開口較近，支架封閉左鎖骨下動(dòng)脈;42例術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)肺部感染、肺不張、動(dòng)脈栓塞、截癱等并發(fā)癥。手術(shù)平均用時(shí)為1.8小時(shí)，平均出血量130ml，平均恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間為2天，平均住院時(shí)間為7天。術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月復(fù)查CT均示覆膜支架形態(tài)完好，無扭曲及移位，血流通暢，腹腔

8、臟器均由真腔供血。臨床隨訪1-6個(gè)月，47例患者中，死亡2例，近期生存率為95.7％。
　　 結(jié)論：
　　 1.Ⅲ型主動(dòng)脈夾層是臨床上極其兇險(xiǎn)的主動(dòng)脈疾病，首發(fā)癥狀多以胸背部的劇烈疼痛為主，但無特異性，少數(shù)患者可以少尿、腹痛、腹脹等為首發(fā)癥狀。
　　 2.主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)可有效的遏制Ⅲ型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)展，阻止其逆行或順行撕裂主動(dòng)脈，對(duì)提高患者的生存率及術(shù)后生活質(zhì)量有顯著的效果。此手術(shù)方式可顯著的提高