重型再生障礙性貧血異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后嵌合狀態(tài)的臨床觀察.pdf

1、研究背景與目的：重型再生障礙性貧血(Severeaplasticanaemia,SAA)是一種病情兇險的骨髓衰竭性疾病,因重型再障罕見能自愈者,除防治出血、控制感染等支持治療外,針對疾病本身的治療很重要,重型再障的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是有HLA配型相合同胞干細(xì)胞供者時行同種異體造血干細(xì)胞移植,否則進(jìn)行聯(lián)合抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白(Anti-thymocyteimmunoglobulin,ATG)和環(huán)孢素A(CyclosporinA,CSA)的免疫

2、抑制治療(Immunosuppressivetherapy,IST)。SAA異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后影響預(yù)后的主要并發(fā)癥之一是移植物排斥(GR),GR率在6％～17%之間。與血液系統(tǒng)惡性疾病造血干細(xì)胞移植多采用清髓性預(yù)處理方案不同,因沒有清除腫瘤殘余及移植物抗腫瘤效應(yīng)的要求,SAA異基因造血干細(xì)胞移植前預(yù)處理普遍采用非清髓方案,用較低的放化療強(qiáng)度,較強(qiáng)的免疫抑制劑。理論上非清髓預(yù)處理移植較易形成混合造血嵌合體,隨后逐漸轉(zhuǎn)變成完全供者型嵌

3、合體,臨床中亦的確經(jīng)常觀察到SAA干細(xì)胞移植術(shù)后出現(xiàn)造血混合嵌合體,雖偶有報道SAA移植后形成長期存在的穩(wěn)定混合嵌合體,仍有很多人擔(dān)憂混合嵌合體是移植物排斥的早期表現(xiàn)。HLA相合同胞移植的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)處理方案是環(huán)磷酰胺CTX(200mg/kg)+ATG(7.5~15mg/kg),年齡大的CTX可減量至120mg/kg;HLA相合無關(guān)供者移植較常用的預(yù)處理方案是FCA方案:氟達(dá)拉賓120mg/m2(Flu)+CTX(1200mg/m2)+ATG

4、(15mg/kg),年齡大者可加用低劑量TBI(200cGy)。本中心較早將SAA同胞相合造血干細(xì)胞移植中的CTX用量減至120mg/kg以下,最低60mg/kg,而無關(guān)供者移植采用FCA方案,CTX用量低至1200mg/m2(約合40mg/kg),2008年前移植ATG用量較大(25mg/kg),我們觀察到很多患者移植術(shù)后出現(xiàn)造血混合嵌合體(MC),部分有GR傾向需行供者干細(xì)胞輸注(DSI),部分是長期穩(wěn)定MC。我科自2000年1月至

5、2013年3月接受異基因骨髓聯(lián)合外周血或單純外周血造血干細(xì)胞移植的29例中成功植入的有26例,本文對這26例患者資料進(jìn)行回顧性總結(jié),觀察其造血嵌合體動態(tài)變化,分析嵌合體狀態(tài)與預(yù)處理方案、供受者性別組合的關(guān)系,總結(jié)對GR患者進(jìn)行DSI的效果、副作用。希望為移植前預(yù)處理方案選擇提供參考及提高移植后移植物排斥的防治水平。
　　方法：研究對象:2000年1月至2013年3月在廣州市第一人民醫(yī)院血液科接受異基因骨髓聯(lián)合外周血或單純外周血造血

6、干細(xì)胞移植的重型再生障礙性貧血患者29例,成功植入的26例進(jìn)入后續(xù)嵌合體狀態(tài)觀察分析。這26例患者中男15例,女11例;中位年齡24歲(9～46歲);同胞相合骨髓聯(lián)合外周血造血干細(xì)胞移植21例,非親緣異基因外周血造血干細(xì)胞移植3例,單倍體移植2例;供者性別相同9例,性別不同17例。預(yù)處理方案:21例同胞相合移植患者中有18例采用非清髓的CTX+ATG方案,具體為:環(huán)磷酰胺(CTX)60～120mg/kg(分2天)+抗淋巴細(xì)胞免疫球蛋白(

7、馬抗,ALG)120mg/(kg·d)(分3天)或抗胸腺細(xì)胞球蛋白(兔抗,ATG,商品名即復(fù)寧)15-25mg/(kg·d)(分4天);另3例同胞相合移植及非親緣異基因造血干細(xì)胞移植用環(huán)磷酰胺量更小的FCA方案,具體為Flu120mg/m2(分4天)+CTX1200mg/m2(分4天)+ATG15mg/kg(分4天);2例單倍體移植采用BUCY+ATG預(yù)處理方案,具體為BU0.8mg/kgq6h×2d+CTX200mg/kg(分2天)+

8、ATG15mg/kg(分2天)。造血干細(xì)胞輸注量:MNC7.24(3.38～18.03)×108/kg,CD34+細(xì)胞4.23(1.26～14.20)×106/kg。GVHD預(yù)防:術(shù)后GVHD預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用環(huán)孢素A、短程氨甲碟呤(+1d15mg/m2,+3d、+6d10mg/m2),單倍體移植加用霉酚酸酯(MMF)。造血嵌合體狀態(tài)觀察:動態(tài)觀察移植術(shù)后造血嵌合變化,移植術(shù)后前3月每月檢測一次,移植后3月至1年每3月檢測一次,移植1年后每半

9、年檢測一次。供受者性別不同用骨髓標(biāo)本FISH檢查,性別相同用外周血微衛(wèi)星DNA指紋圖檢查。供者造血干細(xì)胞輸注:對有明確移植物排斥表現(xiàn)或單系植入不良者進(jìn)行DSI干預(yù)。用G-CSF5ug/(kg.d)×3d動員供者造血干細(xì)胞。血細(xì)胞分離機(jī)采集后立即輸注。輸注細(xì)胞量MNC2～3×108/kg。DSI期間保持CSA濃度200～400ng/L。數(shù)據(jù)分析:分析混合嵌合狀態(tài)的發(fā)生率,分析嵌合狀態(tài)與預(yù)處理方案、供受者性別的關(guān)系。
　　結(jié)果：29例

10、移植患者中有26例成功獲得植入,可觀察造血嵌合體動態(tài)變化。造血嵌合體情況:26例患者造血嵌合體的4種變化趨勢:從未出現(xiàn)完全供者型的9例,占35%,混合型變完全供者型的4例,占15%,完全供者型變混合型的7例,占27%,持續(xù)完全供者型的6例,占23%;最后一次嵌合檢測結(jié)果為混合型嵌合體的患者有13例,其存活率并不比完全供者型生存率低,分別為76.9%和72.7%,但混合型有4例輸血依賴;部分患者可形成長期穩(wěn)定混合嵌合體;26例患者中有20

11、例曾出現(xiàn)混合嵌合狀態(tài),僅9例血象下降,需行供者干細(xì)胞輸注(DSI);男供女移植更容易出現(xiàn)移植物排斥,占57.1%,而性別相同移植為33.3%;預(yù)處理方案與嵌合狀態(tài)有關(guān),用BUCY+ATG方案的2例全部持續(xù)完全供者型,FCA方案6例患者中,早期有5例表現(xiàn)為完全供者型,但僅2例能維持完全供者型,CTX+ATG方案中CTX量≤90mg/kg的,無一例能建立完全供者型,CTX120mg/kg組最終混合型8例,完全型7例(46.7%);接受DSI

12、的7例患者5例患者造血有所恢復(fù),2例造血恢復(fù)不明顯;26例患者出現(xiàn)急、慢性GVHD共7例次,其中3例為DSI后出現(xiàn),GVHD發(fā)生率低。
　　結(jié)論：1.SAA移植后處于造血混合嵌合狀態(tài)的患者很多,大部分可維持有效造血,生存率不低。2.SAA移植患者發(fā)生移植物排斥時直接DSI能讓部分患者恢復(fù)造血,可出現(xiàn)GVHD,但不嚴(yán)重。3.SAA移植中男供女移植更容易出現(xiàn)移植物排斥。4.預(yù)處理方案與嵌合狀態(tài)有關(guān)系,化療強(qiáng)度大的預(yù)處理方案更容易獲得完