念珠菌血癥血凝與纖溶系統(tǒng)檢測(cè)指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)的研究.pdf

1、目的:近年來(lái)，醫(yī)院內(nèi)侵襲性真菌感染發(fā)病率呈明顯增多趨勢(shì)，其中以念珠菌血癥最常見(jiàn)，且其早期診斷困難，預(yù)后較差。目前診斷念珠菌血癥的金標(biāo)準(zhǔn)是血液培養(yǎng)檢出念珠菌。其所需時(shí)間長(zhǎng)且診斷敏感度有限，念珠菌血癥患者血培養(yǎng)50％是陰性的，不利于早期診斷，而早期診斷早期治療對(duì)于治療念珠菌血癥降低死亡率至關(guān)重要，美國(guó)傳染病協(xié)會(huì)2009年版念珠菌病診療指南指出對(duì)于念珠菌血癥高危病人應(yīng)綜合分析各種臨床指標(biāo)，必要時(shí)強(qiáng)化治療。對(duì)于念珠菌血癥病人早期臨床指標(biāo)不斷有人

2、報(bào)道，如Torres Claveras S等發(fā)現(xiàn)極低體重新生兒念珠菌血癥中血小板減少癥發(fā)生率100％。作為念珠菌重要的毒力因子之一烯醇化酶，它是一種纖溶酶原的受體，可激活纖溶酶原產(chǎn)生纖溶酶，促進(jìn)細(xì)胞基質(zhì)降解，破壞細(xì)胞自然屏障，促進(jìn)菌體穿過(guò)和損壞上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)念珠菌在組織、器官中擴(kuò)散。所以，血小板作為血液中一種免疫細(xì)胞，血凝系統(tǒng)的重要組成部分，在念珠菌血癥時(shí)應(yīng)該發(fā)生特征性改變，與血凝和纖溶密切相關(guān)的纖維蛋白原及其裂解片段D-二聚

3、體也將發(fā)生動(dòng)態(tài)改變。因此，本研究旨在探討念珠菌血癥患者的血凝和纖溶系統(tǒng)以及外周血白細(xì)胞及血小板等相關(guān)指標(biāo)的改變，主要包括:凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時(shí)間(TT)、D-二聚體(D-DIMER);外周血白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例(NEU％);血小板相關(guān)指標(biāo):血小板(PLT)計(jì)數(shù)、血小板壓積(PCT)、血小板平均體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、大血小板比率(P-LC

4、R)、大血小板數(shù)量(L-PLT)。分析血培養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性檢出前、檢出中及治療后的動(dòng)態(tài)變化，并與細(xì)菌血癥患者在血培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性檢出前、檢出中和治療后進(jìn)行比較,以期發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)在念珠菌血癥發(fā)生、發(fā)展以及治療后的特有的規(guī)律性變化，為念珠菌血癥早期診斷和治療預(yù)后提供參考依據(jù)。
　　方法:回顧性調(diào)查2012年5月1日-2013年12月31日白求恩國(guó)際和平醫(yī)院住院患者的臨床資料，條件為:經(jīng)血培養(yǎng)證實(shí)臨床診斷為念珠菌血癥或細(xì)菌血癥的患者，收集患者資

5、料包括:(1)菌株檢出前觀(guān)察指標(biāo)結(jié)果——血培養(yǎng)陽(yáng)性（念珠菌或細(xì)菌）檢出前5-10天內(nèi)患者的血凝和血常規(guī)結(jié)果;(2)檢出中——血培養(yǎng)陽(yáng)性前或后1-2天內(nèi)的血凝和血常規(guī)結(jié)果;(3)治療后——血培養(yǎng)陽(yáng)性后患者經(jīng)抗真菌或抗細(xì)菌藥物治療后5-10天患者的血凝和血常規(guī)結(jié)果。將念珠菌血癥患者檢出前、檢出中和治療后的數(shù)據(jù)兩兩比較，對(duì)念珠菌血癥血小板變化的特點(diǎn)與預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行分析;將細(xì)菌血癥患者檢出前、檢出中和治療后的數(shù)據(jù)兩兩比較，并分別比較念珠菌血癥和

6、細(xì)菌血癥患者的檢出前、檢出中和治療后相關(guān)指標(biāo)。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩樣本比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，三樣本比較采用最小顯著差異(LSD)t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，死亡率比較采用Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1、其間共發(fā)生念珠菌血癥35例，菌種包括:白色念珠菌19例(54.29％)，克柔念珠菌4例(11.43％)，熱帶念珠菌3例(8.57％)

7、，近平滑念珠菌3例(8.57％)等;60歲以上患者20例，占57.14％;呼吸系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤是最常見(jiàn)的疾病，分別是9例(25.71％)和8例(22.86％)。兩種及兩種以上疾病患者33例，占94.29％。血常規(guī)結(jié)果符合條件的14例，血凝和纖溶檢測(cè)結(jié)果符合條件的11例。
　　同期調(diào)查細(xì)菌血癥共172例，其中革蘭染色陽(yáng)性細(xì)菌60例，革蘭染色陰性細(xì)菌112例，菌種包括大腸埃希菌49例(28.49％)、金黃色葡萄球菌44例(25.58

8、％)和肺炎克雷伯菌23例(13.37％)等。其中血常規(guī)結(jié)果符合條件的31例，血凝和纖溶檢測(cè)結(jié)果符合條件的27例。
　　2、14例念珠菌血癥患者中，11例經(jīng)治療后血小板上升，病死率18.18％;3例治療后血小板不上升，全部死亡，病死率100％，經(jīng)統(tǒng)計(jì)顯示兩者病死率差異顯著(P=0.027)。
　　3、念珠菌血癥:(1)念珠菌檢出中與檢出前相比較:血小板計(jì)數(shù)(P=0.000)、血小板壓積（P=0.000)和纖維蛋白原(P=0.0

9、02)顯著下降，血小板分布寬度(P=0.022)和大血小板數(shù)量上升顯著(P=0.018)，其余指標(biāo)無(wú)差異改變(P＞0.05);(2)治療后與檢出中比較:血小板(P=0.000)和血小板壓積(P=0.000)顯著上升，大血小板數(shù)量下降顯著(P=0.000)，其余指標(biāo)無(wú)差異改變(P＞0.05)。(3)抗真菌治療后與檢出前相比較所有指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。
　　4、細(xì)菌血癥:(1)細(xì)菌檢出中與檢出前相比較:D-二聚體上升明顯（

10、P=0.014），其余指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）;(2)治療后與檢出中相比較:白細(xì)胞顯著下降（P=0.036），血小板（P=0.000）和血小板壓積(P=0.000)上升顯著，其余指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。(3)抗細(xì)菌治療后與檢出前相比較:白細(xì)胞(P=0.012)顯著下降，血小板計(jì)數(shù)(P=0.013)和血小板壓積(P=0.003)顯著上升，其余指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。
　　5、念珠菌血癥與細(xì)菌血癥比較:(1

11、)檢出前:纖維蛋白原(P=0.017)和血小板平均體積(P=0.021)，前者顯著高于后者;凝血酶時(shí)間(P=0.035)和血小板分布寬度(P=0.005)前者顯著低于后者;其余指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。(2)檢出中:血小板平均體積(P=0.001)，前者顯著高于后者;血小板計(jì)數(shù)(P=0.000)、血小板壓積(P=0.007)、血小板分布寬度(P=0.017)和D-二聚體(P=0.040)，前者顯著低于后者，其余指標(biāo)無(wú)明顯差異(P

12、＞0.05)。(3)治療后:血小板分布寬度(P=0.035)，前者顯著低于后者;其余指標(biāo)無(wú)明顯差異(P＞0.05)。
　　結(jié)論:
　　1、念珠菌血癥患者以白念珠菌感染為主，患者以?xún)煞N及兩種以上疾病為主，常見(jiàn)的疾病是呼吸系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤。
　　2、念珠菌血癥患者感染時(shí)多數(shù)血小板下降，經(jīng)治療血小板不上升，提示預(yù)后不佳。
　　3、念珠菌血癥患者血小板計(jì)數(shù)、血小板壓積和纖維蛋白原顯著下降，血小板分布寬度和大血小板數(shù)量上