糖皮質(zhì)激素對(duì)心力衰竭大鼠心肌腎上腺素能受體密度及血流動(dòng)力學(xué)的影響.pdf

1、充血性心力衰竭（心衰）是發(fā)病率、致死率和致殘率很高的常見(jiàn)臨床綜合征，是許多心血管疾病最常見(jiàn)的死亡原因。其病理生理改變主要是神經(jīng)內(nèi)分泌-細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活和心肌重構(gòu)，過(guò)度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)又可導(dǎo)致心肌重構(gòu)和心力衰竭惡化。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中以交感-腎上腺素系統(tǒng)為重要，交感神經(jīng)張力的改變可直接通過(guò)腎上腺素受體介導(dǎo)的生物學(xué)效應(yīng)來(lái)影響心衰的進(jìn)程。目前的認(rèn)識(shí)和大型臨床試驗(yàn)的結(jié)果，已經(jīng)使心衰的治療從過(guò)去的血流動(dòng)力學(xué)模式發(fā)展為以改善心肌生物學(xué)行為，提高

2、患者長(zhǎng)期生存率和生活質(zhì)量為目的的循證醫(yī)學(xué)模式，從而使阻斷神經(jīng)激素和心肌重構(gòu)的惡性循環(huán)成為心衰治療的關(guān)鍵。目前，人類對(duì)于心衰的發(fā)病機(jī)制及治療的研究已相當(dāng)深入，在心衰失代償早期通過(guò)藥物治療尚能達(dá)到較為滿意的療效，但是對(duì)于難治性心衰的患者藥物治療難以奏效，患者往往因頑固性心衰而出現(xiàn)少尿、內(nèi)環(huán)境紊亂、腎功能衰竭而死亡。近幾年在臨床中收治了大量難治性心衰患者，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素，往往能扭轉(zhuǎn)心衰難治的局面，患者尿量明顯增多，一般狀況

3、及心腎功能好轉(zhuǎn)，并使改善心衰終點(diǎn)事件的β受體阻滯劑和ACEI可以重新啟用，并增至靶劑量。腎上腺素能反應(yīng)系統(tǒng)在調(diào)節(jié)心血管的穩(wěn)態(tài)上起重要作用。內(nèi)源性的兒茶酚胺腎上腺素和去甲腎上腺素通過(guò)活化9種不同的腎上腺素受體亞型調(diào)節(jié)著它們的生物作用，研究表明，輕度心衰時(shí)β1受體開(kāi)始下調(diào)，嚴(yán)重心衰時(shí)β1受體下調(diào)至不能對(duì)腎上腺素起反應(yīng)；心衰時(shí)β2受體不存在下調(diào)。近來(lái)發(fā)現(xiàn)，心肌還存在β3受體，心衰時(shí)β3受體上調(diào)，比非衰竭心臟增加2-3倍。β3受體的上調(diào)在一定階

4、段可延緩心肌細(xì)胞的進(jìn)一步損傷，但是在心衰晚期，由于β3受體持續(xù)增加導(dǎo)致心肌抑制加重，心功能惡化。心肌的α1-腎上腺素能興奮可誘發(fā)心肌收縮力的適度增強(qiáng)（效應(yīng)明顯小于β1受體），在病理環(huán)境中，α1受體在β受體系統(tǒng)下調(diào)及G-蛋白和效應(yīng)器解偶聯(lián)的情況下，以代償?shù)姆绞骄S持著心肌收縮力。
　　 盡管這四種受體亞型在心衰時(shí)都有上調(diào)或下調(diào)的改變，目前還不明確這幾種腎上腺素能受體在心衰治療前后尤其在糖皮質(zhì)激素治療后發(fā)生何種變化，起多大作用。國(guó)內(nèi)雖

5、然有糖皮質(zhì)激素治療心衰的報(bào)道，但糖皮質(zhì)激素對(duì)心肌腎上腺素能受體及血流動(dòng)力學(xué)的影響尚未見(jiàn)報(bào)道。國(guó)外關(guān)于上述的研究也很少。
　　 目的：
　　 1.建立大鼠急性心梗后心衰的動(dòng)物模型，用地塞米松干預(yù)治療心衰的大鼠，觀察地塞米松對(duì)心衰大鼠的血流動(dòng)力學(xué)的影響；
　　 2.測(cè)定地塞米松治療前后心衰大鼠心肌的α1、β1、β2、β3受體密度，觀察地塞米松對(duì)心衰大鼠心肌組織腎上腺素能受體的影響；3選擇臨床難治性心衰病人35例，在心

6、衰常規(guī)治療無(wú)效的基礎(chǔ)上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松，觀察能否顯著緩解充血性心衰的癥狀和改善臨床狀況。
　　 方法：
　　 第一部分：實(shí)驗(yàn)動(dòng)物為雄性Wistar大鼠40只，水合氯醛腹腔麻醉，小動(dòng)物呼吸機(jī)輔助呼吸，通過(guò)結(jié)扎左冠狀動(dòng)脈前降支制造大鼠急性心梗模型。12周后大鼠進(jìn)食活動(dòng)量明顯減少，精神狀態(tài)差，體重明顯增加，口鼻及肢體遠(yuǎn)端紫紺，建立大鼠心衰模型。隨機(jī)分成兩組，一組肌注地塞米松（1mg/kg），分別于第一、第四天給藥，另一組注

7、射相同容量的生理鹽水。觀察心衰大鼠的癥狀，4天后對(duì)兩組大鼠進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)包括血壓、心率和左室舒張末壓；
　　 第二部分：取第一部分實(shí)驗(yàn)動(dòng)物大鼠的心肌組織，并取5只正常大鼠的心肌組織作為正常對(duì)照，用免疫組化法檢測(cè)大鼠心衰前后及糖皮質(zhì)激素治療前后大鼠心肌組織腎上腺素能受體α1、β1、β2、β3受體的變化，取鏡下切片的灰度值反應(yīng)受體的密度；第三部分：研究對(duì)象為臨床難治性心衰病人35例，病人的選擇標(biāo)準(zhǔn)包括由于急性失代償?shù)男?/p>

8、力衰竭出現(xiàn)的端坐呼吸，難治性水腫，患者病情嚴(yán)重，住院超過(guò)1周，包括利尿劑之外藥物的靜脈治療。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：有感染癥狀或有糖皮質(zhì)激素禁忌癥的；收縮壓低于80 mmHg或高于140 mmHg的心源性休克；血容量不足；機(jī)械通氣；肥厚型或限制型心肌病；縮窄性心包炎；肺動(dòng)脈高壓；活動(dòng)性心肌炎。書(shū)面征得所有患者同意后，病人開(kāi)始在心衰常規(guī)治療基礎(chǔ)上服用強(qiáng)的松（1mg/kg/day，最大劑量不超過(guò)60mg/day至少服用9天），研究的初期終點(diǎn)為每天尿量

9、的變化、病人評(píng)價(jià)呼吸困難、醫(yī)生評(píng)價(jià)總體臨床狀況及腎功能的變化（血清肌酐和尿素氮）。次級(jí)終點(diǎn)為總體安全狀況。
　　 結(jié)果：
　　 1.在結(jié)扎大鼠冠脈建立急性心梗模型中，40只大鼠術(shù)中手術(shù)成功率為50％，術(shù)后24h模型存活率40％，實(shí)驗(yàn)期間共死亡6只，研究終點(diǎn)共有10只大鼠（兩組各5只）。
　　 2.地塞米松治療組的大鼠飲食及精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，尿量及活動(dòng)量增加，口鼻及肢體遠(yuǎn)端紫鉗減輕，說(shuō)明地塞米松干預(yù)治療心衰有效。血流動(dòng)

10、力學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，地塞米松干預(yù)治療組的大鼠與生理鹽水對(duì)照的大鼠相比，左室舒張末壓降低（4.4±0.8mmHg vs12.1±2.5mmHg），血壓和心率沒(méi)有變化。
　　 3.大鼠心衰時(shí)，心肌的β1受體密度下調(diào)（-5.13±0.097 vs-5.17±0.016），免疫組化法圖像采集顯示，心衰大鼠的心肌切片棕黃色顆粒減少，灰度值變大，即β1受體密度變小。地塞米松治療的心衰大鼠與注射生理鹽水的心衰大鼠相比，心肌的β1-AR明顯上調(diào)（

11、-5.17±0.016 vs-5.14±0.013）。
　　 4.心衰大鼠的β2受體出現(xiàn)明顯上調(diào)的趨勢(shì)（-5.14±0.017 vs-5.10±0.015），心衰大鼠的心肌免疫組化切片棕黃色顆粒明顯增多。地塞米松干預(yù)治療的心衰大鼠與注射生理鹽水的心衰大鼠相比，心肌的β2-AR有下調(diào)趨勢(shì)，但是沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（-5.10±0.015 vs-5.12±0.014）。
　　 5.大鼠心衰時(shí)，心肌的β3受體密度明顯上調(diào)（-5.18

12、±0.018 vs-5.16±0.004），免疫組化采集的圖像顯示，心衰大鼠的心肌切片棕黃色顆粒明顯增多，灰度值變小，密度變大。地塞米松治療的心衰大鼠與注射生理鹽水的心衰大鼠相比，心肌的β3-AR明顯上調(diào)（-5.16±0.004 vs-5.13±0.011）。
　　 6.大鼠心衰時(shí)，心肌的α1-AR密度明顯上調(diào)（-5.16±0.017 vs-5.14±0.003），免疫組化采集的圖像顯示，心衰大鼠的心肌切片棕黃色顆粒明顯增多，灰

13、度值變小，密度變大。地塞米松治療的心衰大鼠與注射生理鹽水的心衰大鼠相比，心肌的α1-AR明顯下調(diào)（-5.14±0.003 vs-5.17±0.006）。
　　 7.對(duì)于失代償?shù)男牧λソ卟∪?，在常?guī)治療基礎(chǔ)上加用強(qiáng)的松治療后，隨著時(shí)間的變化，誘導(dǎo)了強(qiáng)大的利尿作用。通過(guò)利尿，80％的失代償心衰病人的充血性心衰癥狀得到了顯著改善，68.6％心衰病人的總體臨床狀況得到了顯著改善。強(qiáng)的松對(duì)血清鈉、鉀、氯和BUN沒(méi)有影響，然而強(qiáng)的松能顯著降

14、低血清肌酐和尿酸的水平。血清肌酐從基線水平下降了12.21μmol/L，血尿酸從基線水平下降了95.22±239.16mmol/L。
　　 8.研究結(jié)束時(shí)，34個(gè)病人體重減輕了，只有1個(gè)病人體重沒(méi)有變化?？傮w上體重平均減輕了3.17±2.10 kg。關(guān)于安全概況，相對(duì)短期的口服強(qiáng)的松是安全的，研究期間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)（心絞痛惡化、感染和難以控制的高血壓等）。
　　 結(jié)論：
　　 1.成功的動(dòng)物模型是實(shí)驗(yàn)的首要條

15、件之一，只有通過(guò)訓(xùn)練掌握熟練的技術(shù)，增加經(jīng)驗(yàn)積累，才可以提高動(dòng)物模型的生存率，保證下一步實(shí)驗(yàn)的順利進(jìn)行。
　　 2.血流動(dòng)力學(xué)法是目前評(píng)價(jià)動(dòng)物模型心功能的方法之一。血流動(dòng)力學(xué)改善是心功能好轉(zhuǎn)的標(biāo)志之一。在急性心肌梗死后心衰的大鼠模型中，地塞米松治療組的大鼠與注射生理鹽水的大鼠相比，心衰癥狀好轉(zhuǎn)，血流動(dòng)力學(xué)改善，地塞米松治療心衰有效。
　　 3.大鼠心衰時(shí)，心肌的β1受體明顯下調(diào)，α1受體、β2受體和β3受體密度明顯上調(diào)。

16、
　　 4.地塞米松治療的心衰大鼠與注射生理鹽水的心衰大鼠相比，心肌的β1受體和β3受體明顯上調(diào)，α1受體明顯下調(diào)，β2受體沒(méi)有變化。從臨床效果來(lái)看，地塞米松治療的心衰大鼠在血流動(dòng)力學(xué)及一般狀況上，都明顯優(yōu)于注射生理鹽水的心衰大鼠，據(jù)此推測(cè)，β3受體上調(diào)和α1受體下調(diào)產(chǎn)生的負(fù)性肌力之和可能弱于β1受體上調(diào)產(chǎn)生的正性肌力。
　　 5.對(duì)于失代償?shù)某溲孕牧λソ卟∪?，在心衰常?guī)治療基礎(chǔ)上加用強(qiáng)的松這種糖皮質(zhì)激素能顯著緩解充血