早期小劑量糖皮質(zhì)激素對膿毒癥休克患者血流動力學(xué)及免疫功能的影響.pdf

1、目的:
　　膿毒癥休克是重癥醫(yī)學(xué)科主要的死亡原因之一，且發(fā)生率有逐年上升趨勢。盡管治療膿毒癥休克的措施和技術(shù)不斷進步，但病死率仍居高不下，就其原因，膿毒癥的發(fā)病機制非常復(fù)雜，涉及到免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌及凝血系統(tǒng)等多個系統(tǒng)。其中炎癥反應(yīng)與免疫功能紊亂是膿毒癥休克患者重要的發(fā)病機制。研究表明，膿毒癥休克是過渡的全身炎癥反應(yīng)不斷惡化的結(jié)果，促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)的動態(tài)平衡決定著膿毒癥休克的發(fā)生發(fā)展。過度失控性的炎癥因子的激活和免疫功能的紊亂會導(dǎo)

2、致多臟器功能衰竭和死亡，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。
　　膿毒癥休克患者的免疫功能障礙主要以細胞免疫抑制為主，表現(xiàn)為細菌清除延遲，并發(fā)二次感染，從而增加膿毒癥休克患者的病死率。CD4+細胞是輔助性淋巴細胞，可以分泌細胞因子，具有調(diào)節(jié)細胞免疫的功能，是膿毒癥休克患者免疫功能下降的主要原因。因此，如何更好的控制膿毒癥休克患者的炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機體免疫功能紊亂是救治膿毒癥休克患者的重要環(huán)節(jié)之一。
　　腎上腺糖皮質(zhì)激素具有穩(wěn)定細胞膜、溶酶體膜

3、及肥大細胞膜，保護內(nèi)皮細胞功能的作用，通過對抗過度激活的免疫系統(tǒng)在對全身炎癥做出反應(yīng)的過程中起著重要的作用。膿毒癥指南建議對充足的液體復(fù)蘇及血管活性藥無效的膿毒癥休克患者給予小劑量糖皮質(zhì)激素治療，可以改善患者的血流動力學(xué)，降低病死率。但是有關(guān)小劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用仍然存在著爭議。目前不同時機應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素對膿毒癥休克患者血流動力學(xué)、炎癥因子及免疫功能的影響尚未見報道。本研究旨在探討早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對膿毒癥休克患者血流動力學(xué)、炎癥

4、因子、免疫功能及預(yù)后的影響，為臨床膿毒癥休克患者早期干預(yù)、早期治療，改善患者的預(yù)后提供理論依據(jù)及臨床經(jīng)驗。
　　方法:
　　1、選擇2013年6月-2015年8月在我院住院的病情危重程度相同的膿毒癥休克患者約60例，為膿毒癥休克組，依據(jù)小劑量激素應(yīng)用時機不同分為對照組、早期激素治療組和晚期激素治療組三個亞組。對照組:常規(guī)抗感染、營養(yǎng)支持等綜合治療;早期激素治療組(n=25）:在常規(guī)抗感染、營養(yǎng)支持等綜合治療基礎(chǔ)上于膿毒癥休克

5、發(fā)生6h內(nèi)加用小劑量氫化可的松50mg，Q6h，連用7天;晚期激素治療組(n=16):在常規(guī)抗感染、營養(yǎng)支持等綜合治療基礎(chǔ)上于膿毒癥休克發(fā)生12h以后加用小劑量氫化可的松50mg，Q6h，連用7天。另外選擇同期健康體檢者30例作為正常對照組。所有膿毒癥休克患者均于治療前、治療后12h、24h、48h記錄心率、平均動脈壓(MAP)、氧合指數(shù)(PO2/FIO2)及檢測血氣分析及血乳酸水平;均于治療前、治療后1d、3d、7d檢測肝腎功能、血清

6、IL-6、IL-10水平,外周血單核細胞HLA-DR的表達及外周血CD4+細胞的凋亡率;所有膿毒癥休克患者均統(tǒng)計住ICU時間、機械通氣時間、住院時間及28天病死率。
　　2、用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±s）表示，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，用SNK法進行兩兩比較，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1、膿毒癥休克組患者血清IL-6

7、、IL-10水平均較正常對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而膿毒癥休克患者外周血CD4+細胞的凋亡率較正常對照組明顯增加，外周血單核細胞HLA-DR的表達水平較正常對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05）。
　　2、對照組、早期激素治療組和晚期激素治療組治療前ApacheⅡ和Sofa評分均無統(tǒng)計學(xué)差異;治療后1d、3d及7d各組ApacheⅡ和Sofa評分均較治療前明顯下降，且隨著時間的延長，各組Apach

8、eⅡ和Sofa評分逐漸下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義;治療后組間比較:早期激素治療組和晚期激素治療組治療后1d、3d及7d ApacheⅡ和Sofa評分均較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05）;早期激素治療組治療后1d、3d及7d ApacheⅡ和Sofa評分均較晚期激素治療組明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
　　3、治療后12h、24h、48h對照組、早期激素治療組及晚期激素治療組患者MAP、HR、PO2/FIO

9、2及血乳酸水平均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);各組治療后比較，治療后12h、24h、48h早期激素治療組患者MAP、PO2/FIO2、血乳酸水平均較晚期激素治療組和對照組明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，晚期激素治療組和對照組之間無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后24h、48h早期激素治療組和晚期激素治療組患者HR均較對照組明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05）;治療后48h早期激素治療組患者HR較晚期激素治療組明

10、顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
　　4、治療后1d、3d及7d各組血清IL-6、IL-10水平均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）;治療后組間比較:早期激素治療組和晚期激素治療組治療后1d、3d及7d血清IL-6水平均較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05）;早期激素治療組治療后1d、3d及7d血清IL-6水平均較晚期激素治療組明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);各組治療后1d、3d及

11、7d血清IL-10水平均較治療前明顯下降，且隨著時間的延長，血清IL-10水平逐漸下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05）;但是治療后同一時間點的組間比較，血清IL-10水平無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　5、治療后1d、3d及7d各組外周血CD4+細胞的凋亡率較治療前明顯下降，且隨著時間的延長，外周血CD4+細胞的凋亡率明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);早期激素治療組和晚期激素治療組治療后3d、7d外周血CD4+細胞的凋亡率均較對照

12、組明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）;早期激素治療組治療后3d、7d外周血CD4+細胞的凋亡率均較晚期激素治療組明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　6、治療后1d、3d及7d各組外周血單核細胞HLA-DR的表達水平均較治療前明顯上升，且隨著時間的延長，外周血單核細胞HLA-DR的表達水平逐漸升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療后組間比較:三組治療后各時間點外周血單核細胞HLA-DR的表達水平均無統(tǒng)計學(xué)

13、差異。
　　7、早期激素治療組和晚期激素治療組機械通氣時間、住ICU時間、住院時間及血管活性藥應(yīng)用時間均較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);早期激素治療組機械通氣時間、住ICU時間、住院時間及血管活性藥應(yīng)用時間均較晚期激素治療組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05）;而晚期激素治療組和對照組住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異;三組28天病死率無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　8、對照組、早期激素治療組和晚期激素治療組住院期間休克復(fù)發(fā)

14、、心律失常、胃腸道出血、血糖升高(血糖≥10mmol/L)及合并真菌感染的發(fā)生率均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。
　　結(jié)論:
　　1、早期小劑量糖皮質(zhì)激素可以明顯降低膿毒癥休克患者ApacheⅡ評分及Sofa評分，保護臟器功能;
　　2、早期小劑量糖皮質(zhì)激素可以更快的改善膿毒癥休克患者的血流動力學(xué)、PO2/FIO2及血乳酸水平;
　　3、早期小劑量糖皮質(zhì)激素可以更有效的降低膿毒癥休克患者的炎癥反應(yīng)，但對IL-10無明顯影響;