腦卒中患者平衡功能的認(rèn)知因素分析及感知覺(jué)認(rèn)知訓(xùn)練的干預(yù)效應(yīng).pdf

1、平衡障礙是腦卒中患者站立、行走和同?；顒?dòng)面臨的主要問(wèn)題之一，其主要障礙為重心偏向健側(cè)、不能快速、充分地進(jìn)行重心的前后轉(zhuǎn)移和或左右轉(zhuǎn)移。患者表現(xiàn)為坐位、站位不穩(wěn)，步行困難或不穩(wěn)，易引起跌倒，嚴(yán)重影響其神經(jīng)功能的恢復(fù)及同常生洺活動(dòng)能力，特別對(duì)于出院后回歸家庭的患者，往往因?yàn)槠胶夤δ懿顚?dǎo)致安全性下降致使患者大部分時(shí)間困坐于輪椅上，懼怕站立和行走，不單影響生存質(zhì)量，還使在住院期間已恢復(fù)的功能有所下降，給家人造成經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。故而平衡功能的康復(fù)

2、是患者及其家屬的重要期望之一，也是康復(fù)醫(yī)生和治療師共同關(guān)注的熱點(diǎn)。多年來(lái)對(duì)腦卒中平衡功能的影響因素往往集中在下肢和軀干的運(yùn)動(dòng)功能方面或本體感覺(jué)和視覺(jué)方面，關(guān)于平衡功能與認(rèn)知功能之間的關(guān)系國(guó)外有少量報(bào)道，其涉及面主要是注意力和整體的認(rèn)知功能，而對(duì)各種認(rèn)知因素或感知覺(jué)在平衡調(diào)節(jié)中的作用缺乏系統(tǒng)的分析。腦卒中的感知覺(jué)認(rèn)知障礙表現(xiàn)各異，有的患者可同時(shí)出現(xiàn)多種認(rèn)知問(wèn)題。這些是否對(duì)患者的平衡功能產(chǎn)生不良的影響昵?如果對(duì)偏癱患者在運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練的同時(shí)進(jìn)

3、行針對(duì)性的感知覺(jué)認(rèn)知干預(yù)是否對(duì)平衡功能的改善有所幫助昵? 目的 系統(tǒng)分析感知覺(jué)認(rèn)知狀態(tài)與平衡功能的關(guān)系及各種感知覺(jué)認(rèn)知障礙類(lèi)型對(duì)腦卒中患者平衡功能的影響。并探討感知覺(jué)認(rèn)知功能訓(xùn)練對(duì)改善平衡功能的促進(jìn)作用。資料和方法1．臨床資料連續(xù)入選72例腦卒中患者，分別對(duì)其平衡功能和姿勢(shì)控制能力及認(rèn)知功能進(jìn)行測(cè)驗(yàn)。并按認(rèn)知功能狀態(tài)分組，LOTCA得分低于100分者則根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組A(認(rèn)知障礙對(duì)照組)，LOTCA得分

4、100分及以上者為對(duì)照組B(認(rèn)知正常對(duì)照組)。 1．1實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組22例，男13例、女9例；年齡最小40歲，最大73歲，平均56.86±10.08歲；文化程度小學(xué)以下5例，中學(xué)及中專(zhuān)12例，大學(xué)及以上7例；病灶左9例，右13例；腦梗塞14例，腦出血8例；病程最短20天，最長(zhǎng)91天，平均41.50±17.83天。上肢功能Brunnstrom分期Ⅰ期5例，Ⅱ期5例，Ⅲ期5例，Ⅳ4例，Ⅴ2例，Ⅵ1例；下肢功能Ⅱ期6例，Ⅲ期5

5、例，Ⅳ4例，Ⅴ期2例，Ⅵ5例。LOTCA得分平均83.00±10.04。 1．2對(duì)照組A認(rèn)知障礙對(duì)照組23例，男12例，女11例，年齡最小39歲，最大75歲，平均55.69±11.50歲，病灶左10例，右13例，腦梗塞15例，腦出血8例，病程最短15天，最長(zhǎng)85天，平均34.52±10.56天。上肢功能Brunnstrom分期Ⅰ期3例，Ⅱ期7例，Ⅲ期6例，Ⅳ3例，V2例，Ⅵ2例；下肢功能Ⅱ期6例，Ⅲ期6例，Ⅳ5例，Ⅴ期4例，Ⅵ2

6、例。LOTCA得分平均79.35±12.98。 1．3對(duì)照組B認(rèn)知良好對(duì)照組27例，其中男12例，女15例；年齡最小42歲，最大80歲，平均58.44±12.99歲；腦梗塞15例，腦出血12例；病灶在左側(cè)13例，右側(cè)14例；病程最短17天，最長(zhǎng)90天，平均37.22±10.07天。上肢功能Brtinnstrom分期Ⅰ期5例，Ⅱ期7例，Ⅲ期7例，Ⅳ4例，V 4例，Ⅵ1例；下肢功能Ⅰ期3例，Ⅴ期3例，Ⅱ期6例，Ⅳ6例，Ⅴ期6例，Ⅵ3

7、例。LOTCA平均108.89±4.12分。 2．實(shí)驗(yàn)方法 對(duì)照組只接受運(yùn)動(dòng)功能方面(包括平衡功能)及與運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)的ADL方面的訓(xùn)練。實(shí)驗(yàn)組則在此基礎(chǔ)上還接受針對(duì)性的認(rèn)知功能訓(xùn)練，包括單側(cè)忽略的糾正、空間知覺(jué)的訓(xùn)練、形狀的辨別、顏色辨別、注意力訓(xùn)練、定向力訓(xùn)練、失用癥的糾正等，療程為6周。分析治療前所有患者的平衡功能與各項(xiàng)感知覺(jué)認(rèn)知功能的相關(guān)性，療程結(jié)束后對(duì)各組的平衡功能及認(rèn)知功能等進(jìn)行治療前后的比較及組間比較。

8、 3．評(píng)定方法 平衡功能用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)、Brune平衡量表(Brunel Balance Assessment，BBA)和腦卒中患者姿勢(shì)評(píng)定量表(PosturalAssessment Scale for Stroke Patients，PASS)進(jìn)行評(píng)定。認(rèn)知功能用洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定成套測(cè)驗(yàn)(Loewenstein occupational therapy cognit

9、ionassessment battery，LOTCA)。運(yùn)動(dòng)功能用Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能分期(Brunnstrom stage)進(jìn)行評(píng)定。 4．統(tǒng)計(jì)方法 利用SPSS 10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。對(duì)治療前所有患者的LOTCA及其分量表與Berg平衡量表、Brunel平衡量表及PASS及其分量表之間進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，與下肢功能間進(jìn)行spearman等級(jí)相關(guān)分析。各組問(wèn)一般資料的比較級(jí)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)(精確概率法

10、)；上下肢分期等等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用單因素分析法(ONE WAY ANOVA)；治療前、治療后LOTCA、BBA、BBS和PASS及其改變值的各組間比較用單因素分析法(ONE WAY ANOVA)的多重比較。治療前后比較用配對(duì)T檢驗(yàn)。 結(jié)果 1．平衡功能與LOTCA及其分量表的相關(guān)性BBA、BBS和PASS均與與下肢Brunnstrom分期程中度相關(guān)(r=0.590)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在控制下肢

11、Brunnstrom分期的影響后，BBA、BBS和PASS均與LOTCA總表及各分量表間有中到高度相關(guān)性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。 比較而言，PASS分量表“癱瘓側(cè)站立”與下肢Brunnstrom分期的相關(guān)性比“非癱瘓側(cè)站立”高，“癱瘓側(cè)站立”與LOTCA總分、“注意力”、“視知覺(jué)”、“空間知覺(jué)”、“動(dòng)作運(yùn)用”的相關(guān)性也比“非癱瘓側(cè)站立”與它們的相關(guān)性高。 PASS分量表“姿勢(shì)變換”和“姿勢(shì)維持”與下肢功能Brunnstr

12、um分期、LOTCA總分、“視覺(jué)運(yùn)動(dòng)組織”、“動(dòng)作運(yùn)用”、“空間知覺(jué)”、“視知覺(jué)”、“注意力”、“定向"等均有高的相關(guān)性(r>0.5，P<0.01)，且“姿勢(shì)變換”與它們的相關(guān)系數(shù)和偏相關(guān)系數(shù)大于“姿勢(shì)維持”與它們的相關(guān)系數(shù)和偏相關(guān)系數(shù)高。“姿勢(shì)變換”與“思維操作”間有高度的相關(guān)性(r=0.562，P<0.01)，“姿勢(shì)維持”與“思維操作”僅有輕度相關(guān)。但“注意力”與“姿勢(shì)維持”的偏相關(guān)系數(shù)比它與“姿勢(shì)變換”的高。 BBS分量表

13、“360度轉(zhuǎn)身”與下肢功能、LOTCA總分和除了“思維操作”(r=0.273，P<0.05)外其他各分量表均有較高的相關(guān)性(r>0.50，P<0.01)。 2．三組患者治療前后肢體功能的變化在下肢功能方面，前后對(duì)照三組均有不同程度的提高，治療后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，對(duì)照組A差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后下肢功能組間比較，對(duì)照B組優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組，最差為對(duì)照組A，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)。上肢功能各組

14、前后對(duì)照，三組均勻提高，但只有對(duì)照B前后差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)，其它兩組前后差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后組間比較，對(duì)照組B組優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組，最差為對(duì)照組A，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)3．三組患者治療前后認(rèn)知功能及平衡功能的變化治療前三組患者一般資料及上下肢Brtinnstrum分期具有可比性，實(shí)驗(yàn)組的認(rèn)知功能(LOTCA總分)、平衡功能(BBS和BBA、PASS)與對(duì)照組A的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組

15、均差于對(duì)照組B，差異有顯著性意義。 治療后，三組患者在認(rèn)知功能(LOTCA總分)、平衡功能(BBS和BBA、PASS)方面均比治療前提高，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。但實(shí)驗(yàn)組在平衡功能比對(duì)照組A高，比對(duì)照組B低，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；在LOTCA方面實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組A高，與對(duì)照組B的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在認(rèn)知功能LOTCA改變值、BBS改變值、BBA改變值和PASS改變值方面，實(shí)驗(yàn)組均高

16、于兩個(gè)對(duì)照組，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。 1、腦卒中患者的感知覺(jué)及認(rèn)知功能對(duì)其平衡功能有重要影響，其中視運(yùn)動(dòng)組織、空間知覺(jué)、視知覺(jué)、注意力等是影響平衡主要的認(rèn)知因素，動(dòng)作運(yùn)用、思維操作和定向能力對(duì)平衡功能有一定的影響。 2、空間知覺(jué)、視知覺(jué)、視運(yùn)動(dòng)組織對(duì)姿勢(shì)變換、360度轉(zhuǎn)身等動(dòng)態(tài)平衡的影響比姿勢(shì)維持等靜態(tài)平衡影響大；而注意力則對(duì)姿勢(shì)維持的影響比對(duì)姿勢(shì)變換的影響大。 3、視覺(jué)運(yùn)動(dòng)組織、定向、空間知覺(jué)、動(dòng)作運(yùn)