翼腭窩及其相關區(qū)域內鏡手術應用解剖學研究.pdf

1、本研究分為二部分：
　　 第一部分：顯微鏡及經鼻內鏡下翼腭窩及其相關區(qū)域應用解剖研究
　　 目的：通過鏡下翼腭窩及其相關區(qū)域的手術應用解剖，探索和定位經鼻內鏡下該區(qū)域手術解剖標志點的空間位置，利用確定的解剖標志點指示手術位置及方向，及其與重要解剖結構的關系，確定手術安全界限；并探討經鼻內鏡下該區(qū)域不同手術入路的可控操作范圍。
　　 方法：10％甲醛固定成人尸頭標本共8側顯微鏡下解剖，新鮮冷藏成人尸頭標本共8側模擬

2、經鼻內鏡下經擴大中鼻道——上頜竇后壁入路、經中鼻道聯(lián)合淚前隱窩——上頜竇后壁入路、經鼻腔外側壁切除——上頜竇后壁入路翼腭窩及其相關區(qū)域解剖，觀察解剖標志點之間的空間位置關系，不同內鏡手術入路的可控操作范圍。
　　 結果：
　　 1.蝶腭孔位于中鼻甲后端附著處的前上外方，平均距離為10.39±0.83mm，其前方可顯露篩骨嵴，蝶腭動脈或其分支由此出翼腭窩。由此處游離蝶腭動脈，向外側咬除上頜竇后壁進入翼腭窩及顳下窩，可避免誤

3、傷動脈。
　　 2.眶下氣房出現率為18.75％(3/16側)，不同程度遮蓋翼腭窩、顳下窩對應之上頜竇后壁，對上頜竇后壁開窗進入翼腭窩及顳下窩造成影響，對蝶腭孔位置沒有影響。
　　 3.頜內動脈及其分支走行于翼腭窩及顳下窩內前下部，行程無規(guī)律，其主要分支包括上牙槽后動脈、眶下動脈、翼管動脈、腭降動脈、蝶腭動脈，內鏡下可清楚辨認，腭降動脈自頜內動脈分出后，繼續(xù)向前內側走行，于下鼻甲水平、上頜竇后壁與內側壁交界處后方緊貼上頜

4、竇后壁進入翼腭管向下走行，術中容易誤傷。
　　 4.翼外肌與顳肌構成一平面，將顳下窩分隔成前后兩部，經鼻入路進入顳下窩后部的手術可能會損傷翼外肌和顳肌。
　　 5.翼管前口位于翼突根部，翼內板前緣與蝶竇底壁交界處外側，蝶腭神經節(jié)的后方，翼管自此向后向外稍向上走行，指向頸內動脈前膝，翼管前口至頸內動脈前膝的平均距離為17.13±1.25mm。
　　 6.圓孔位于翼突根部，蝶腭孔后外上方，翼管前口外上方，蝶腭孔后緣中

5、點至圓孔內緣中點距離為10.83±0.88mm。圓孔呈管道型，自后內上向前外下開口，其后方為Meckel腔及海綿竇，可循上頜神經回溯尋找圓孔，蝶腭神經節(jié)位于圓孔內下方，是尋找圓孔的重要標志。
　　 7.經擴大中鼻道——上頜竇后壁入路可控操作范圍為翼腭窩及顳下窩前部上方，蝶竇外側壁，包括翼突根部、圓孔、翼管，頜內動脈翼腭窩段及其分支眶下動脈、翼管動脈、蝶腭動脈，上頜神經、翼管神經及蝶腭神經節(jié)，在進行翼腭窩及顳下窩前部下鼻甲水平以下

6、操作存在困難；經中鼻道聯(lián)合淚前隱窩——上頜竇后壁入路可控操作范圍為翼腭窩上方、顳下窩前部大部結構，蝶竇外側壁，在經擴大中鼻道——上頜竇后壁入路可控操作范圍基礎上進一步達到對顳下窩前部下方上牙槽后動脈等的可控操作，但對翼腭窩下鼻甲平面以下結構尤其是翼腭管區(qū)域可控操作仍然存在困難；經鼻腔外側壁切除——上頜竇后壁入路可控操作范圍包括整個翼腭窩及顳下窩前部結構，蝶竇外側壁。
　　 結論：
　　 1.中鼻甲后端附著處、蝶腭孔、圓孔

7、、翼管前口為翼腭窩及其相關區(qū)域手術的主要解剖標志點，位置恒定，通過階梯性準確定位可以防止海綿竇、頸內動脈、顱內的損傷；
　　 2.上述三種手術入路顯露范圍依次增大，后一種入路又可作為前一種入路進一步暴露術腔的后續(xù)步驟，可根據病變范圍不同選擇手術入路，避免過多損傷鼻腔正常結構，也可在術中根據需要，循序擴大手術可控操作范圍。
　　 第二部分：經鼻內鏡下翼腭窩及其相關區(qū)域的影像學三維重建
　　 目的：利用影像學資料建立

8、三維虛擬現實模型，以期應用于術前手術計劃制訂、術中手術指導及臨床教學訓練。
　　 方法：9例(共18側)成年人新鮮尸頭標本鼻竇、顱底CT的原始DICOM影像資料；導入Mimics軟件系統(tǒng)通過軟件同步顯示同一部位的水平位、冠狀位及矢狀位，并進行尸頭骨性虛擬現實模型三維重建。
　　 結果：
　　 1、翼腭窩及其相關區(qū)域骨性結構、篩骨嵴、蝶腭孔、圓孔等重要解剖標志點在重建得到的三維虛擬現實模型(簡稱三維模型)上清晰可見

9、，可從不同方向觀察，并可于水平位、冠狀位及矢狀位上多平面準確定位三維模型上的相應位置；
　　 2、在三維模型上測量翼管前口至頸內動脈前膝距離為16.84±1.20mm，蝶腭孔后緣中點至圓孔內緣中點距離為11.61±0.83mm，翼管前口內緣中點至圓孔內緣中點距離為11.18±0.87mm；
　　 3、在三維模型上，可模擬經擴大中鼻道——上頜竇后壁入路、經中鼻道聯(lián)合淚前隱窩——上頜竇后壁入路、經鼻腔外側壁切除——上頜竇后壁